多发性硬化(MS)诊断标准

MS诊断标准介绍首都医科大学北京天坛医院神经内科张星虎定义：多发性硬化(multiplesclerosis,MS)是中枢神经系统多灶性炎性脱髓鞘疾病。目前认为MS是一种自身免疫性疾病，因内因(遗传素质)与外因(病毒感染)共同作用而发病。临床特征：临床上有时间(2次或2次以上发作)及空间上(中枢神经系统白质2个或2个以上病灶)的多发性。病理特征：炎性脱髓鞘基础上胶质增生形成的硬化斑块MRI：脊髓、视神经、脑室周围白质、脑干和小脑等多处病灶。脑脊液：OB阳性，24小时IgG合成率升高。诱发电位：可发现亚临床病灶。一、疾病概述二、建立统一诊断标准的必要性治疗的关键研究的需要选择条件齐同的研究群体病因及发病机制流行病学调查多中心联合研究新药试验的入选标准三、诊断标准的多样性病程：部分患者呈逐渐进展而非复发缓解病理：急性期充血、水肿，系软化而非硬化新技术：亚临床病灶的出现实验室：无特异性实验室指标_______________________________________________________________临床发作临床实验室脑脊液寡类别次数证据证据克隆区带临床确定

1 2 2 实验室确定

1. 2 1或1 或+ 2.12 + 3111+ 临床可能

1. 2 1 2. 1 2 3. 1 11 实验室可能

1. 2 +2.11+_______________________________________________________________四、Poser提出的诊断标准(1983)POSER标准解释临床证据:系指出现神经系统症状及体征，可有客观证据，也可无客观证据。可以完全是患者的主观感觉或在病史中提供的，也可为经医生检查发现的阳性体征。神经系统检查提供的客观体征可提示中枢神经系统存在一个或以上的受损部位(大脑、脑干、小脑、视神经、脊髓)。在两个临床证据中,其中一个可以用病史来代替,此病史足以提示多发性硬化的一个典型病损部位并且无别的疾病可以解释(如Lhermitte氏征、手失去功能、视神经炎、一过性轻截瘫、典型的复视、肢体麻木)。POSER标准解释病变的亚临床证据：是指通过各种检查发现的中枢神经系统病变。这些检查包括脑干听觉诱发电位、视觉诱发电位、体感诱发电位、影像学检查及免疫学检查等。多发性硬化的典型症状：为中枢神经系统白质受损的症状和体征，不累及灰质和周围神经(除非是髓内部分引起者)。头痛、惊厥、抑郁或意识障碍对多发性硬化的诊断无特殊意义。发作次数判定(时间):2次发作间隔必需是1个月以上，每次发作历时必须超过24小时。POSER标准解释病灶多发性判定(空间)：症状和体征不能用单一的病灶解释。如同时发生双侧视神经炎或两眼在15天内先后受累，应视为单一病灶。只有中枢神经系统明确存在不同部位(大脑、脑干、小脑、视神经、脊髓)的损害，才能认为是两个以上的病灶。实验室证据：系指脑脊液寡克隆区带及鞘内IgG合成率增加。其它检查都属于临床检查的附加部分。(PoserCM,PatyDW,ScheinbergL,McDonaldWI,DavisFA,EbersGC,etal.Newdiagnosticcriteriaformultiplesclerosis:guidelinesforresearchprotocols.AnnNeurol,1983,13:227-231)临床表现所需的附加证据1.2次以上发作(复发)2.2个以上临床病灶不需附加证据，临床证据已足够(可有附加证据但必须与MS相一致)1.2次以上发作(复发)2.1个临床病灶1.MRI显示病灶在空间上呈多发性2.1个CSF指标阳性及2个以上符合MS的MRI病灶3.累及不同部位的再次临床发作具备上述其中1项1.1次发作2.2个以上客观临床病灶1.MRI显示病灶在时间上呈多发性2.第二次临床发作具备上述其中1项1.1次发作2.1个客观临床病灶(单一症状)1.MRI显示病灶在空间上及空间上呈多发性2.一项CSF指标阳性及2个以上符合MS的MRI病灶3.第二次临床发作具备上述其中1项提示MS的隐袭进展的神经功能障碍(原发进展型MS)1.CSF检查阳性2.病灶在空间上呈多发性：MRI上有9个以上脑部T2病灶，或2个以上脊髓病灶，或4-8个脑部病灶及1个脊髓病灶，或一个CSF指标阳性及2个以上符合MS的MRI病灶，或4-8个脑部病灶及VEP阳性，或小于4个脑部病灶加1个脊髓病灶及VEP阳性3、MRI显示病灶在时间上呈多发性4、病情持续进展超过1年具备上述第1-3项或第4项五、美国国立MS协会（NMSS）推荐的MS诊断标准(2001)

McDonald标准解释发作定义具有MS所见到的神经功能障碍临床表现包括主观描述或客观体征最少持续24小时排除假性发作或单次发作性表现发作间期：两次发作间大于30天。临床辅助检查“异常”的判断标准MRI：下述4项中有3项（1）1个Gd强化病灶或9个长T2信号病灶(若无Gd强化病灶)；（2）1个以上幕下病灶；（3）1个以上邻近皮层的病灶；（4）3个以上室旁病灶(一个脊髓病灶等于1个脑部病灶)。McDonald标准解释CSF：出现寡克隆IgG区带或IgG指数升高。EP：潜伏期延长但波形完好。病灶在时间上呈多发性的MRI证据临床发作后至少3个月行MRI检查，在与临床发作病灶不同的部位发现Gd强化病灶在3个月检查无Gd强化病灶，再过3个月复查显示Gd强化病灶或新发现的T2病灶。（McDonaldWI,CompstonA,EdanG,etal.Recommendeddiagnosticcriteriaformultiplesclerosis:Guidelinesfromtheinternationalpanelonthediagnosisofmultiplesclerosis.AnnNeurol，2001，50:121-127)六、北京MS协作组诊断标准临床确诊（clinicallydefinite）2次发作又有2个不同部位的临床证据2次发作，有1个部位病变的临床证据，和另一个部位病变的亚临床证据。临床很可能（clinicallyprobable）2次发作和1个部位病变的临床证据。2次发作必须累及中枢神经系统的不同部位，历史资料，于此不能作为病变部位的临床证据1次发作和2个不同部位病变的临床证据1次发作，1个部位病变的临床证据和另1个不同部位的亚临床证据。实验室支持的确诊(lab-supporteddefinite)1次发作,有2个部位的临床证据，CSF中有IgG组分区带和/或IgG合成率增高。2次发作，有1个临床或亚临床病灶，和CSF中有IgG组分区带和/或IgG合成率增高。1次发作，有1个部位病变的临床证据和另1个不同部位的亚临床证据，和CSF中有IgG组分区带和/或IgG合成率增高。实验室支持的很可能(lab-supportedprobable)2次发作,又CSF中有IgG组分区带和/或IgG合成率增高。1次发作和1个部位病变的临床证据，又CSF中有IgG组分区带和/或IgG合成率增高。1次发作，有1个部位病变的亚临床证据，又CSF中有IgG组分区带和/或IgG合成率增高。临床可能（clinicallypossible）进行性截瘫史，中枢神经系统至少有2个不同部位病变，除外其他疾病。可疑（suspected）1次发作，伴或不伴有中枢神经系统1个部位病变的证据。反复发作单或双侧视神经炎，另有1次视神经以外的中枢神经系统发作，但无视神经以外的中枢神经系统病变的证据。有关概念发作/复发：一种或多种临床表现（症状和/体征）持续24小时以上疾病活动的急性发作：新病灶的出现或老病灶的重新活跃。亚临床病灶：病理和MRI上发现的病灶，并不一定有相应的临床症状和体征。亚临床病灶的确定方法：热水浴、诱发电位、CT、MRI、神经心理测查(若50岁前发现肯定的认知功能障碍，有助于MS诊断，但非特异)有关概念缓解2次发作必须累及中枢神经系统不同部位，1次缓解持续至少1个月临床或亚临床的2个病变间必须间隔1个月以上临床或亚临床的视神经受累与轻截瘫间也应间隔1个月以上若病情进展无缓解和恶化，则必须持续6个月以上才诊断MS有关概念回忆性资料：应由医疗记录证实。回忆性历史资料有时也可作为两个病变中的1个病变的临床证据，但必须资料可靠、足以定位为典型MS病变且无其他病因。当无医生检查或病历记录时，应请其家属或朋友证明。病变的临床证据：神经系统检查时证实的神经功能障碍的体征，即使现在已消失。经典的临床表现:MS在中枢神经系统有其好发部位，所以有其常见的症状及体征。灰质受损罕见，不应包括周围神经受累（除非3、5或7颅神经髓内段受累）。很不特异的临床表现包括：头痛、抽搐发作、抑郁或意识状态改变。不同部位的病变：大脑皮层下白质、小脑、脑干、脊髓和视神经各算一个部位。不同的症状和体征不能用单一病灶来解释称为不同病灶。同时发生双侧视神经炎或两眼先后在15天内发生视神经炎只能视为单一部位病变。有关概念回忆性资料作为MS证据的情况50岁以前有Lhermitte征（放射学无颈椎病的证据）由于严重位置觉障碍致严重实体觉缺失50岁以前发生典型的视神经炎，伴有视力丧失和眼球活动时疼痛。若无明显视力丧失，则应详细描述视野或色觉暂时性截瘫伴感觉异常振动性幻视在无眼眶外伤和甲状腺疾病病史的情况下出现典型的复视，闭眼复视消失40岁以前起病的三叉神经痛。有关概念脊髓型MS：MS的脱髓鞘过程仅限于脊髓或虽然向中枢神经系统其他部位扩展但仅有脊髓部位的斑块产生症状。诊断脊髓型MS一定要慎重。自然病程：10％患者自起病后就呈进行性加重。约2/3的患者于疾病后期进行性加重。80％患者为RR型。70％患者于7周－30年发展为肢体残废。实验室支持诊断：仅指CSF中有IgG组分区带和/或IgG合成率增高。实验室资料必须结合临床，若起病后持续进展，无RR证据，仅有单一病变的临床表现，无中枢神经系统另一病变的亚临床证据，即使CSF免疫学异常也不应纳入MS。参考文献(北京多发性硬化协作研究组。多发性硬化的诊断和分类标准。中国神经免疫学和神经病学杂志2001；8(3):134-138)七、MS的临床分型复发缓解型(remitting-relapsing,RR)：2次急性发作间完全恢复；2次发作间有后遗症或有残留的缺损，但2次复发间无进展。