如何合理应用抗菌药物汪复课件

如何合理应用抗菌药物(一)抗菌药物临床应用的基本原则(二)抗菌药物敏感试验(三)抗菌药物的预防性应用(四)抗菌药物的联合治疗(五)抗菌药的投药法(六)不同生理情况抗菌药物的应用(七)不同病理情况抗菌药物的应用抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21－57％2001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57％(个别高达97％)，联合用抗菌药者占41％国内门诊普通感冒患者中约75％患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达95％前言尽早确立感染性疾病的病原诊断开始用药前先取相应标本分离病原并进行

细菌药敏试验危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物按照患者的生理、病理状态合理用药新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者(一)抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物需避免应用或严加控制的情况预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等适当的给药方案、剂量和疗程综合性治疗措施(一)抗菌药物的临床应用基本原则(二)药物敏感试验琼脂扩散法(纸片法，Kirby-bauer)－测抑菌圈大小画分S,I,R稀释法－琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法E测定法(Epsilometertest)－测MIC值判断标准：通常根据NCCLS判断结果4.

自动化药敏测MIC－ATB系统，Vitek系统，MicroScan等，不宜用于细菌耐药性监测(三)抗菌药物的预防应用临床上常采用预防用药的一些情况发热上感其他病毒性疾病－麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭肿瘤激素应用粒减(各种原因引起)上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染内科(及儿科)预防用药原则预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗内科(儿科)预防用药可能有效者流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼儿)；器官移植受者预防乙肝拉米夫定接触含HIV血或体液(接触尿液不需)风湿热复发－风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人流脑流行时－集体机构(部队，托儿所，学校)中密切接触者及家庭儿童结核病－与开放结核患者密切接触儿童，结素试验新近阳转者实验室意外感染－布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽菌尿症－妊娠期，老年，婴幼儿(<5岁)肝硬化腹水预防腹膜炎脑脊液鼻溢或耳溢患者，易致复发性肺脑复发性急性中耳炎疟疾－进入疫区者内科(儿科)预防用药可能有效者抗菌药物联合应用的结果协同作用1＋1>2相加作用1+1=2无关作用1+1=1拮抗作用1+1<1联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮抗作用(四)抗菌药物的联合治疗抗菌药物协同的机制两药的作用机制相同－如SMZ-TMP两药的作用机制不同青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染两性霉素B与氟胞嘧啶Β内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐药菌群－如抗结核药联合用药的适应证病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他－加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染可能有效的抗菌药物联合应用(1)病原菌可能有效的抗菌药物联合备注草绿色链球菌青霉素+链球菌(或庆大霉素)用于心内膜炎患者肠球菌属氨苄西林+庆大霉素;万古+链(或庆大)用于血流感染及心内膜炎金葡菌MSSA氯唑西林±庆大霉素Β内酰胺酶抑制复方同上MRSA万古霉素+磷霉素或利福平用于MRSA感染李斯特菌属氨苄西林(或青霉素)+庆大霉素结核分枝杆菌利福平+异烟肼+吡嗪酰胺利福平+异烟肼可能有效的抗菌药物联合应用(2)病原菌可能有效的抗菌药物联合备注布鲁菌属四环素+链霉素(或庆大霉素)利福平+多西环素本病易发，宜用多个疗程肺炎克雷伯菌氨基糖苷类+头孢菌素类(第三或四代)适用于严惩感染者铜绿假单胞菌氨基糖苷类+哌拉西林(或头孢他定，或头孢吡肟)氨基糖苷类+PIP/TAL(或CPZ/SUL)氨基糖苷类+亚胺培南联合药敏有重要参考价值适用于严重感染者新形隐球菌两性霉素B+氟胞嘧啶两性B剂量宜酌减肺孢菌SMZ+TMP(五)抗菌药物的投药法1、给药途径-抗菌药物全身应用有口服，肌注或静脉给药口服-适用于轻中度感染患者，应采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。常用者如氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗红霉素、复方SMZ/TMP、左氧氟沙星等肌注-处理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注给药。但某些药物局部刺激性较强，需与局麻剂同用，并局部可有硬结形成影响吸收。四环素盐酸盐、红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性B等不宜肌注静脉推注或滴注-严重感染宜静脉给药2、给药间隔时间氨基糖苷类，氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药，给药间隔时间可较长，每日给药次数可较少，(1-2次)。β内酰胺类、大环内酯类等时间依赖性抗菌药给药间隔时间较短，需一日多次给药。(五)抗菌药物的投药法3、疗程治疗急性感染通常宜用至体温正常、症状消退后3-4天感染性心内膜炎的疗程需4-6周或更长，宜用杀菌剂伤寒在热退后至少继续用药7-10天布鲁菌病的疗程需6周以上，有的患者需用多个疗程溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于10天，以防止或减少风湿热发生(五)抗菌药物的投药法抗菌药物的局部应用原则选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织不易引起过敏反应尽量采用主要供局部应用的药物－如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，避免用主要供全身应用的药物用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能1、老年感染患者抗菌药物应用原则避免采用肾毒性药物－氨基糖苷类，万古,必须采用时按肾功能调整给药方案剂量宜适当减少，或用最小有效量宜选用杀菌剂不同生理情况抗菌药物的应用抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类)药物分类药物分类药物分类氨基糖苷类D利奈唑胺C磺胺药/TMPCΒ内酰胺类B大环内酯类B四环素类D氯霉素C克拉霉素C万古霉素C喹诺酮类C甲硝唑B两性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯类C1、肝功能减退时抗菌药物的应用(1)主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生。处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林(2)主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除减少或代谢物排出减少导致毒性反应。处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、酮康唑等(七)不同病理情况抗菌药物的应用(3)经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等)(4)主要经肾排泄处理：不需调整剂量氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏1、肝功能减退时抗菌药物的应用2、肾功能减退时剂量的调整依据肾功能损害程度抗菌药物肾毒性的大小药物的药代动力学特点药物经血透或腹透清除的程度肾功能损害的程度肾功能试验正常值肾功能减退轻度中度重度内生肌酐清除率(ml/min)90－120>50-8010-50<10血肌酐(umol/L)53-106133-177177-442>442血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.4>21.4血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.842.8-71.4>71.4轻度损害：正常剂量的1/2~2/3中度损害：正常剂量的1/2~1/5重度损害：正常剂量的1/5~1/10肾功能减退时抗菌药物的选用1.用正常剂量或剂量略减大环内酯类－(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。剂量须适当调整者青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。3.

剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多黏(少用)4.

不宜应用－四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸肾功能减退时给药方案的调整根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程度)调整剂量根据内生肌酐清除率调整剂量根据血药浓度监测结果调整也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率(140－年龄)×标准体重(kg)

-------------------------------------=内生肌酐清除率(男,ml/min)血肌酐值(mg/dl)×72内生肌酐清除率(男)×0.85＝