如何做好临床医生课件

如何撰写做好临床医生

于庆生教授2012年11月6日讲者所在学科简介普外一科1国家中医药管理局重点学科外科2国家中医药管理局重点专科外科3安徽省重点学科中医外科学4安徽省重点专科中医外科学科优势与特色1腹腔镜技术独步安徽2门静脉高压和脾切除天下第一3胆石症综合治疗技术安徽领先（1）腹腔镜胆囊切除梁久银教授领衔（2）纤维胆道镜下微创保胆取石（3）ERCP下胆管取石和碎石（4）手术+纤维胆道镜+中药综合治疗胆管结石4海陆空三维一体治疗肠梗阻一、学会诊治病人（一）病史的采集1病史（1）现病史；（2）既往史。2体检（1）全身体检；（2）局部体检（专科体检）。3已经做的检查（1）实验室检查；（2）影像学检查。（二）病人的医学处理1建立诊断检查项目的选择（1）实验室；（2）影像学检查。2如何正确治疗注重全面性、规范和科学性：2.1全面性（1）中医与西医；（2）内治与外治；（3）阅读文献后补充；（4）请示上级医生后补充。2.2规范性举例：急性胰腺炎2.2科学性举例：急性肠梗阻3如何学会观察监护（1）症状的观察；（2）体征的观察；（3）仪器的监护。举例：腹部外伤。（三）病人的沟通1疾病诊断和治疗情况的沟通（常规沟通）2疾病发展变化与危险的沟通（异常沟通）3签字与记录举例：病人拒绝某项治疗二、学会查房（一）自己单独查房1检查程序（三部曲）1.1一问问病人症状和表现。（1）新病人：问现病史；（2）危重病人：问病情变化（症状变化）；（3）术后病人：问有无并发症和康复情况。1.2二查即体检，体检什么？（1）新病人：全身和局部（外科）体检；（2）危重病人：体检生命体征和专科病情变化；（3）术后病人：体检生命体征、外科专科和引流管。1.3三看即看病历，看什么？（1）一看首页体温和引流量；（2）二看实验室检查结果，顺序：常规化验（如三大常规、胸腹水常规）→生化检查（如肝肾功能、电解质）→特殊检查（凝血和输血常规等）→心电图；（3）三看影像学检查，顺序：X线→B超→CT→MRI→同位素扫描→电子内镜。2处理程序（三部曲）2.1一自己处理通过了解病情和分析病情，自己可以独立处理的病人，带领研究生和本科实习生给予处理：（1）下诊断医嘱（各种检查单）：异常需要复查的检查，需要进一步确诊的新检查；（2）下治疗医嘱；（3）将病情、检查和治疗方案与病人或家属必要的沟通。2.2二请示上级医生（1）向上级医生汇报：尤其是异常的病情变化，异常的体检结果，异常的化验和影像学结果；（2）执行上级医生医嘱；（3）记录上级医生医嘱。2.3三查阅资料对于复杂疑难病人，上级医生也难以即刻处理到位和全面，对于正在成长的年轻医生，阅读文献丰富自己，对自己、对科室、对病人都至关重要。上级医生最喜欢这样有追求的年轻人。（二）陪同上级医生查房1做好查房准备1.1学术准备（1）全面和准确了解病人病情，做到心中有数；（2）阅读相关的学术文献随时准备回答查房上级医生的提问。1.2物质准备包括病历、查房用品（听诊器、直肠指检物品）、换药盒。3做好记录3.1做好现场记录下级医生要带笔记本，完整记录上级医生对病情分析、下一步诊断和治疗要点所做的指示。3.2做好查房后病程记录体现及时、准确和全面的要旨。4及时执行到位包括：检查、治疗、会诊、与病人沟通。三、学会书写医学文书（一）大病历和住院记录（1）及时完成急诊和慢诊均按照卫生部要求的时限：急诊即刻完成，慢诊24小时内完成。（2）准确完成自己亲自采集病史和体检病人，不清楚之处请教带教老师；（3）全面完成不能留有空项。（4）老师阅改后及时修正。四、学会病历讨论（一）讨论前的准备（二）汇报的水平（三）发言的水平（四）记录五、学会沟通（一）与病人沟通1知识性2关爱性3艺术性（二）与同事沟通医生和护士1病情的沟通2友谊的沟通与团队精神六、自我发展的完善“