picc置管评估课件

PICC患者置管因素评估PICC概述PICC适应症与禁忌症知情同意置管因素评估1234PICC概述

PICC发展史

1929年德国外科医生WernerForssmann从自己前臂肘窝放置了第一根静脉导管，成为历史上第一个使用PICC的人

1956年因此项技术获得诺贝尔医学奖PICC概述

定义：外周静脉留置中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)，是指从周围静脉置入导管，并将导管尖端置于上腔静脉的方法。PICC概述

优点：减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦PICC留置时间可达一年，能为患者提供中期至长期的静脉输液治疗，能满足肿瘤病人常规化疗疗程的需要导管不易脱出，稳定性好，液体流速不受患者体位的影响，输液时极大方便了病人的活动避免了刺激性药物对病人血管的损伤，保护了病人的外周静脉彻底杜绝和避免了化疗药物的外渗和对局部组织的刺激，减少了病人的痛苦，也控制了医疗风险，杜绝了这类医疗事故的发生PICC置管比中心静脉导管置管的危险性要低，避免了颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸感染的发生率较CVC低，<3%解决了外周血管条件差的病人输液难题PICC适应症及禁忌症

PICC的适应症

需要长期静脉输液（连续输液7天上）的患者缺乏外周静脉通路倾向的患者有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者需要输注高渗或高浓度药液（如TPN、脂肪乳、氨基酸等）需要输注刺激性药物，如化疗药物等患者20-30周的早产儿（极低体重儿<1.5kg）营养支持治疗需反复输血或血制品，或反复采血的患者家庭病床的患者PICC适应症及禁忌症

PICC的禁忌症

双上臂已知有血栓形成、梗阻、畸形者患者有明显上腔静脉压迫症者有严重的出血及全身感染（败血症、菌血症）预置管血管有放疗史、骨折史、血管外科手术史者近期患侧乳腺患者切除术后，上臂肿胀者已知或怀疑患者对导管材料或消毒剂过敏肘部外周静脉血管走向不清或血管未触及者（无超声技术辅助时）病人的顺应性差置管因素评估

治疗方案的评估输液目的速度要求输液疗程溶液性质- PH值-渗透压刺激性

置管因素评估输液目的液体和电解质治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗全血和血液成分营养治疗其他置管因素评估PH值PH值是指氢离子浓度的负对数值表示溶液或体液的酸碱度01234567891011121314

酸生理pH碱

强力霉素多巴胺环丙沙星血液PH吗啡顺铂庆大霉素钾盐万古霉素阿霉素5-Fu氨苄青霉素环呲嘧啶大仑丁列举部分药物PH值置管因素评估-渗透压

渗透压用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即渗过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力就叫做渗透压。通常以毫渗摩尔（mOsm）为单位渗透压与静脉炎的关系正常人血液的渗透压：280-295mOsm/L低渗溶液渗透压<240mOsm/L使水分子向细胞内移动，细胞水分过多---细胞破裂、静脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物等渗溶液渗透压240-360mOsm/L与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动高渗溶液渗透压>360mOsm/L吸收细胞内水分，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物

渗透压与静脉炎的关系高度危险＞600中度危险400-600低度危险＜400研究证明渗透压>600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎渗透压渗透压越高，静脉刺激越大临床常用药物的渗透压

药物阿霉素5-FU环磷酰胺长春新碱3%氯化钠TPN甘露醇5%碳酸氢钠50%葡萄糖

渗透压28065035261010301400109811902526常见的刺激性及毒性药物常见的刺激性药物常见的毒性药物青霉素钙制剂头孢菌素显影剂二性霉素多巴胺阿昔洛韦硝普钠更昔洛韦安定苯丙巴比妥钾制剂10，20，50%的葡萄糖制剂抗肿瘤药物长春碱长春新碱盐酸阿霉素皮肤坏死的图片INS实践标准

不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物化疗超过10%葡萄糖和或5%蛋白质的肠胃外的高营养液PH值低于5或大于9的液体和或药物渗透压大于500mosm/L的液体和或药物静脉治疗方案评估表获得医生药物治疗方案24H内药物渗透压药物PH值由责任护士根据下面路径评估确定静脉治疗方案静脉治疗时间静脉治疗时间在中心静脉输液完成静脉治疗在外周静脉输液完成静脉治疗小于240mosm/l6-8小于6大于360mosm/l240-360mosm/l大于8钢针4h-96h留置针96h以上PICCCVC导管小于1年小于7天小于4h置管因素评估

病人的评估病程年龄、性别病人活动状况病人配合程度皮肤状况穿刺部位教育需求疾病状况特殊考虑疾病状况

通常需要中/长期治疗的疾病骨髓炎肺炎心内膜炎综合症短肠综合症艾滋病癌症蜂窝组织炎特殊考虑

病人身体状况及疾病有可能复杂输液治疗心脏疾病/水肿血管不易触及刺激性的心脏药物糖尿病/艾滋病外周血管状况差高危感染癌症/其他化疗白细胞数量下降特殊考虑免疫反应增加感染风险脱水血容量减少乳房切除术

循环障碍

淋巴组织问题凝血治疗

血小板降低

高凝血综合症特殊考虑肾透析

动静脉瘘肥胖

血管部位较深血管硬化

血管有打滑

漏液行动不便

血液回流受阻需持拐行走特殊要求

影响皮肤及血管完整性抗凝药物抗炎药物化疗药物心血管药物过敏过敏用药过敏史碘剂过敏

改用酒精或洗必泰胶乳过敏局麻风险评估及输液治疗年龄皮肤状况（是否有外伤)疾病状况（相互关联的问题）特殊考虑药物治疗压力（住院周期，紧张）营养不良心理因素教育/顺应性血栓穿刺部位的评估置管因素评估穿刺部位及血管的评估（两侧手臂）局部皮肤情况静脉能见度及直径、深度相关组织结构---肌腱、动脉、神经、静脉瓣穿刺点选择选择静脉治疗的考虑

病人会接受何种疗法

疗程有多长

病人对以前治疗的反应最佳静脉

柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及易固定无静脉瓣血管评估及选择临床考虑病人条件，年龄，诊断，活动度，病人喜好及舒适度治疗种类及周期血管状况及周期其他组织的位置上肢静脉血管穿刺限制

乳癌根治术后术侧手臂受损的血管（瘀紫、外渗、静脉炎、硬化或条索状的血管）皮肤完整性受损肥胖（预穿刺静脉走形不清或不可触及）脱水超导下直视目标血管

穿刺点选择常规穿刺：肘窝下两横指超声导引下：肘上7-8cm置管因素评估穿刺工具的选择拟置导管类型拟置导管型号辅助工具选择导管的规格及型号根据置管部位的血管大小，导管选择最小原则血管的特性穿刺点外的状况治疗及输液的要求导管植入的评估穿刺方式

超声导入MST技术

传统穿刺辅助工具超导仪塞丁格套件国际OSHA组织建议：躯干的IV导管移置肘部肘下的IV导管移置肘上绿色区域置管因素评估维护评估

维护者能力评估维护环境经济条件维护者能力评估基本静脉治疗的教育和技能理解中心静脉导管参见过相关教育项目培训获得资格认证能独立完成维护操作并能处理相关并发症专业要求有责任心

必须与建立实践标准一致

完整地描述PICC/中等长度导管的每个方面选择最适合的导管

保证最好效果

最大程度降低病人及家属的风险维护环境当地较大的中心（人民）医院或肿瘤专科医院有独立的PICC维护室或维护门诊经济条件知情同意医院谁来签署知情同意书

管床医生病区护士长责任护士置管护士

知情同意书获得主任和医生的理解和支持有效的知情同意书

病人和家属必须获得充分的信息能够签署知情同意书自愿接受易于理解的语言/程序及特殊治疗拒绝PICC治疗同意书

病人有权利接受或拒绝治疗拒绝PICC治疗同意书的内容

拒绝治疗后的不益之处

病人需了解所有相关文件

可以通过文字或口头的形式

有效的知情同意书患者在此医疗服务活动中享有的权利患者在享有上述权利的同时，还应负有相应的义务（病人和家属必须获得充分的信息）医疗服务活动中可能发生和难以预料的严重后果（常规及针对此病人的特殊后果）患者本人或授权的委托人意见患者本人或授权的委托人签名委托人与患者的关系谈话医生签名思考：置管护士查看患者已签署置管同意书是否就可以直接置管了呢？

三个必须

获得医嘱全面的评估告知置管的目的和步骤、方法

两个过程

要用引导、提问的方式向患者讲解置管的目的，强化患者的置管意识。要向患者讲解置管的步骤、方法，划分责任，强化患者理解接受因置管失败带来的经济费用

一个强调

强调患者个体差异注意患者随时可提出拒绝置管输液治疗的最佳实践程序化操作减少穿刺次数减少并发症减少病人费用提高病人满意度减少劳动强度减少针刺伤良好的开端在治疗的初期正确地预计整个疗程、评估治疗的合理需求满足治疗要求最少的留置物使用最少数量的导管权衡利弊，利多于弊患者及家属意见不统一，患者同意行PICC治疗，而直系亲属不同意，如何决策？患者昏迷，在场的家属只有一个不足十岁小孩，需要进行PICC置管时，知情