hiv合并马尔尼菲青霉的诊断和治疗课件

HIV合并马尔尼菲青霉菌感染的诊断和治疗

马尔尼菲青霉病(PenicillosismarneffeiPSM)是由马尔尼菲青霉（PenicilliummarneffeiPM）感染人体引起皮肤、淋巴结和内脏(主要累及单核-巨噬细胞系统)的一种少见的深部真菌病。在艾滋患者群中，CD4+<100/uL。病变常全身广泛播散,死亡率高!

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CD4细胞计数与机会性感染之间的关系

CD4＋淋巴细胞计数（个/ml）

带状疱疹

结核

口腔念珠菌病卡氏肺孢子虫肺炎食道念珠菌病皮肤粘膜疱疹

弓形虫病，隐球菌病，球孢子菌病，鸟分支杆菌复合体病，巨细胞病毒感染，马尔尼菲青霉菌病

隐孢子虫病，进行性多灶性脑白质病时间

全世界各地均陆续有病例报道，以东南亚发病最多，尤其以泰国(北部)发病率最高，其次为中国（广西），被认为是地区流行病。AIDS合并PSM报道增多,经初步统计,AIDS合并机会性真菌感染,PM感染排列第三位。流行病学

生态学竹鼠是马尔尼菲青霉的自然携带动物。至今尚未确定马尔尼菲青霉的自然生活环境，土壤可能是它的主要生存处。

起病急剧，但潜伏期常不明。主要累及网状内皮系统。寒战、发热、咳嗽、腹泻、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、体重下降、器官脓肿、皮肤多发性脓肿和出血坏死性丘疹，贫血、白细胞增多等，少见引起关节炎及溶骨性破坏。临床表现PSM溶骨性骨质破坏PSM骨质破坏真菌培养：沙氏培养基取材：脓液、组织、骨髓等要求：至少四管以上分别保存在25℃和37℃恒温箱。

实验室检查

PM25℃镜下PM37℃镜下

诊断流行病学：高危行为●临床表现：感染中毒症状、浅表淋巴结肿大，皮肤及多器官脓疡，多器官病变，白细胞增高，患者来自或曾到过疾病高发地区。●真菌学检查：病变皮肤组织、脓液、血液、骨髓等分离培养出马尔尼菲青霉（双相菌）。◎组织病理：HE染色-化脓性肉芽肿反应改变。PAS染色-见圆形或椭圆形孢子,桑葚状，有明显横隔的真菌孢子，常在巨噬细胞内。治疗

●2、5-氟胞嘧啶（5-FC）：50-150mg/kg/d,分3-4次口服。单用易耐药，常与AmB合用。治疗3、伏立康唑：属于第二代三唑类抗真菌药物，具有广谱抗真菌活性。体外药物敏感试验MIC值最小，敏感度最高。有人使用该药治疗晚期艾滋病合并播散性PSM病人，总有效率达77.8%～88%。缺点：部分患者在治疗3天内出现幻听、幻觉、忧郁、迫害妄想及严重的睢眠障碍等精神症状。建议在临床上患者不能耐受二性霉素B时，可考虑选择伏立康唑。治疗4、伊曲康唑制剂：属三唑类抗真菌药物。●在体外药敏试验其对PM具有高度敏感性，敏感性仅次于伏立康唑。●有认为二性霉素B联合伊曲康唑口服治疗PSM效果好，临床多选择作为长期维持治疗的药物。

●有将伊曲康唑用于艾滋病患者对PM感染的一级预防，尤其对于CD4+淋巴细胞计数﹤200/μL的晚期艾滋病患者口服200mg/d

。治疗6、酮康唑：200-400mg/d，由于其的肝毒性大，近些年来已及少有使用酮康唑治疗PSM的报道。但也有人提出酮康唑仍被推荐作为轻、中度PSM患者首选药物。7、艾滋病合并马尔尼菲青霉病治疗

二性霉素B(AmB)：（二性霉素B酯质体）0.6mg/kg.div2w;继伊曲康唑400mgpoQd10w。选用敏感抗真菌药物，且早期、足量给药，疗程长。伊曲康唑200mgpoQd，时间延长至在同时联合高效抗逆转录病毒治疗（HAART）后，直至CD4+≥200个/μL，且稳定3～6个月后可考虑停药，其复发率明显降低。待研究AIDS二期预防PSM治疗是否需要？多长时间为安全？尚无统一意见。美国权威机构霍普金斯大学的AIDS治疗指南至今仍建议需终身服药预防PSM的复发。待研究我们认为这类人群根据其流行病学、临床合并多种机会微生物感染、肿瘤的发生，即使无明显的PSM临床症状或病原学阴性，很有必要考虑给予抗真菌药物进行一期预防治疗。在使用伏立康唑抗真菌时与非核苷类逆转录酶抑制剂例如-——依非韦伦和奈韦拉平合用时可能会产生双向的药物相互作用，应尽量避免与这类药物同时使用，必要时适当调整相应药物的剂量。

注意病例：

患者XXX，男，40岁6月，因“反复发热、发现口腔白斑及皮疹1月余”于2014年7月6日16:35:00非急诊步行入院。患者自诉2014年5月20日左右无明显诱因下出现口腔白斑，伴有咽痛、流涎及吞咽困难，自觉有发热，夜间较明显，未测体温，同时颜面部及上身出现皮疹，初始为散在丘疹，后皮疹逐渐增多呈斑片状，部分逐渐破溃及渗液，后结痂呈黑色，无瘙痒，无压痛；2014-6-17为进一步诊治来我院门诊就诊。病例：5年前有冶游史。病例查体：全身皮肤可见大小不等丘疹，呈脐凹征，有少许破溃伴有渗液，多数已结痂，双侧颈部、锁骨上、腋窝及双侧腹股沟可触及数十个肿大淋巴结，最大一颗为左侧锁骨上淋巴结，约2*2cm，质硬，无压痛。肝脏肋下1.5cm，脾脏肋下未触及。

病例：血常规：

WBC6.27*10~9/L(4-10*10~9/L)，

RBC3.67*10~12/L，HB92.30g/l，

L0.85*10~9/L(1.1-3.2*10~9/L)，N%0.777CD4+:17个/uL病例CT：两肺炎症病例：1、艾滋病毒抗体待