急性冠脉综合征的药物治疗课件

急性冠脉综合征的药物治疗心内科吕树铮急性冠脉综合征

动脉粥样硬化疾病的“冰山一角”急性冠脉综合症的发病机制抗凝和抗血小板治疗ACC/AHA对于ACS抗血小板与抗凝治疗的建议IIa类对于持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者，或不准备做有创治疗但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物，除非准备在24小时内做CABG对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备做心导管检查和PCI的患者，应当使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，也可以只是在PCI之前使用ACC/AHA对于ACS抗血小板与抗凝治疗的建议IIb类对于没有持续性缺血并且没有其他高危表现的患者或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂III类没有急性ST段抬高、正后壁MI或新发LBBB的患者，进行静脉溶栓治疗在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗抗凝药物低分子肝素与普通肝素低分子肝素2:1-4:1长固定高无需低小抗Xa:IIa活性比值血浆半衰期清除率生物利用度需aPTT监测对PF4的敏感性对血小板抑制作用普通肝素1:1短不固定低需要高大Antman1998低分子肝素的优势疗效方面：比小剂量肝素抗凝效果更好可以预计的临床效果固定剂量良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药）抗因子Xa作用较抗凝血酶（IIa)作用强。

安全性方面：出血的风险减少血小板减少症发生减少由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。抗血小板治疗抗血小板药阿司匹林抗血小板药氯吡格雷抗血小板药GPIIb/IIIa受体拮抗剂ACC/AHA抗缺血治疗的建议IIa类没有禁忌症并且ß

-受体阻滞剂和硝酸甘油已经使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂。（证据级别：C）所有ACS患者使用ACEI（证据级别：B）药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠脉造影之前或之后血流动力学不稳定者，使用IABP（证据级别：C）IIb类非二氢吡啶类钙拮抗剂的控释制剂替代ß

-受体阻滞剂（证据级别：B）二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与ß

-受体阻滞剂合用（证据级别：B）ACC/AHA抗缺血治疗的建议III类使用西地那非24小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（证据级别：C）没有ß

-受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂（证据级别：A）抗缺血治疗ß-受体阻滞剂ß-受体阻滞剂的心脏保护作用预防中风和CAD,包括猝死预防慢性稳定性心绞痛病人发生心肌梗死减少室性和房性心律失常改善收缩功能降低左室功能衰竭病人的致死率和致残率BHAT试验：与安慰剂相比，普奈洛尔明显降低AMI死亡率早期应用ß-受体阻滞剂可降低CRP水平

并改善AMI短期预后抗缺血治疗硝酸酯类硝酸酯类作用机制

扩张静脉致前负荷降低，减少心肌氧耗扩张CA，增加CA侧支循环抑制血小板聚集

发作性心绞痛可通过舌下含服给药持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量可单独应用或与其他药物合用持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗硝酸酯类药物ISIS-4试验：与安慰剂相比，单硝酸酯类未明显降低AMI后死亡率35天死亡率ISIS4.Lancet1995;345:689-85.抗缺血治疗钙拮抗剂钙拮抗剂对于硝酸酯和β阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和β阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于β阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平CRIS试验：与安慰剂相比，维拉帕米未明显降低AMI后死亡率，但可降低再次心肌梗死率总死亡例数安慰剂组维拉帕米组AmJCardiol1996;77:365-9P=NS抗缺血治疗血管转换酶抑制剂SAVE试验:与安慰剂相比，卡托普利可明显降低AMI后左室功能不全的总死亡率和再发心梗率GISSI-3:与安慰剂相比，赖诺普利明显降低AMI后的死亡率，而硝酸盐类未显示获益调脂治疗他汀类药物71249-27-405-16-50-40-30-20-1001020TCLDL-CHDL-CTGPlaceboAtorvastatin%MIRACL:ChangeinLipidLevels

DatafromSchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718.

AdditionaldatacourtesyofGGSchwartz.回顾分析显示：

急性冠脉综合症后使用他汀治疗可降低死亡率STEMI溶栓治疗ACC/AHA关于STEMI

行溶栓治疗的建议ClassI如无溶栓禁忌症，ST段在2个以上相临的胸前导联或至少2个肢导抬高超过0.1mV；或新发/推测新发的LBBBSTEMI患者，在症状发作12小时之内，应进行溶栓。

（证据级别：A）JACCAugust4,2004;44:671-719再灌注策略—危险和获益

静脉溶栓时间再灌注开始的时间与获益TiefenbrunnAJ,SobelBE.C