创伤后应激障碍ptsd课件

小组成员：创伤后应激障碍（PTSD）Post-traumaticstressdisorder，PTSD1、PTSD的概念及流行病学研究2、案例分析3、PTSD的最新研究进展5、PTSD的防治策略2023/2/624、PTSD的诊断标准创伤后应激障碍（Post-traumaticstressdisorder，PTSD）又称延迟性心因性反应，是指受到严重而剧烈的精神打击而引起的延迟出现或长期持续存在的精神障碍，一般在遭受打击后数周至数月后发病。PTSD的概念——只用于心理创伤,不包括躯体创伤。2023/2/63PTSD概念的认识人们对PTSD的关注可追溯到第一次世界大战。当时有许多士兵并没有明显的器质性伤害，但存在有情绪激动、精神崩溃、注意力无法集中、失眠、焦虑等症状，导致他们丧失战斗力而必须被遣离战场。一战期间，英军中至少7%~10%的军官和3%~4%士兵出现“精神崩溃”，约20万士兵无法服役①。而且有些士兵所呈现的这些症状，并未因离开战场返到后方而有所改变。当时这些因为战争压力而引起的创伤症状被描述和定义为“炸弹休克”(bombshock)、“战斗疲劳症”(combatfatigue)，或“战争神经症”(warneurosis）2023/2/65PTSD这一概念产生于19世纪70年代，1980年美国精神病协会《精神障碍诊断与统计手册-III》首次定义PTSD并确立PTSD诊断标准。PTSD流行病学研究美国的研究表明①，社区中有8.13--36.7%的人有暴露于创伤性事件的经历，PTSD的终生患病率男性为5.0%，女性为10.4%，整个人口中约1/12的人受到影响。至今，我国还没有社区普通人群PTSD总体发病率的报道。我国军队医务工作者非常重视对军人PTSD的研究。采用系统-整群抽样对我军的21198人进行流行病学调查显示PTSD患病率为0.485%②，但对特殊兵种或在执行抗灾任务后的军队来说，PTSD发病率显著高于和平时期。汶川地震后2周转移安置点223例灾民的调查中，PTSD筛查阳性率为14．1％，抑郁症状阳性率为31．1％，12．9％报告有自杀观念③。2023/2/66

患者，男性，36岁，外科医师，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自述作为医疗救援志愿者在四川汶川大地震灾区工作近两周后回广州，随后出现精神紧张，失眠，做噩梦，易惊醒，心慌，出汗，不敢看电影，不与周围人接触等。尤其严重的是易怒，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了抑郁、焦虑、烦躁等反常行为。同时机体逐渐消瘦。体检：无明显异常。查空腹血糖8.8mmol/L；心电图：窦性心律过速，ST-T改变。心理医生和他耐心沟通后，调整了患者的工作目标，并且合理地调配工作、休息、娱乐时间。经一段时间心理治疗后症状逐渐消失。患者否认有任何心脏病的病史。案例分析2023/2/671、患者属于何种应激状态？

地震后的灾区场面作为应激原，使该患者出现了紧张、失眠、消瘦、易怒、喜欢独处等症状，属于劣性心理应激。患者的表现为创伤后应激障碍。2023/2/69PTSD的应激原还有部分人经历了长时间的精神痛苦，在没有特殊事件发生时也会出现PTSD经历恐怖场面如战争、暴力袭击、强奸、虐待、绑架以及重大交通事故等地震、海啸等自然灾害许多医学事件如孕妇生产、流产、患癌症或住院等2023/2/610地震内心创伤太大不能自我恢复绝大多数人一部分人急性应激反应：茫然、麻木、紧张不安、焦躁、抑郁、暴怒甚至一些异常心理活动，这属于正常的心理应激反应持久的心理创伤期：持续地表现出焦虑、抑郁、恐惧、反复不能忘记痛苦、出现回避行为等症状，这属于心理障碍的一种，在心理学上被称为创伤后应激障碍(PTSD)多数人经过数周时间的调整，会逐渐恢复正常，预后良好。2023/2/6112023/2/613P187LC/NEHPA轴应激性高血糖3、为何出现窦性心律过速，ST-T改变？心率加快，心肌收缩力增强，耗能增加应激原交感神经兴奋儿茶酚胺释放2023/2/6144、为何会出现上述异常临床表现？2023/2/6154、为何会出现上述异常临床表现？患者对地震表现出过度应激，出现的紧张、烦躁、焦虑、失眠、消瘦、易怒、向妻子乱发火、很想打人骂人等情绪反应为LC/NE系统激活的结果：劣性心理应激导致强烈的交感-肾上腺髓质系统的兴奋可引起明显的儿茶酚胺释放，患者出现心慌、出汗、易惊醒。应激时蓝斑区去甲肾上腺素能神经元激活和反应性增高，蓝斑投射区的NE水平升高，机体出现紧张、专注程度的升高；过度时则会产生焦虑、害怕或愤怒等情绪反应。

2023/2/6174、为何会出现上述异常临床表现？

HPA（下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴）的适度兴奋有助于维持良好的认知、学习能力和良好的情绪，但HPA兴奋过度或不足都可以引起CNS的功能障碍，出现抑郁、喜欢独处、厌食甚至自杀倾向等。2023/2/618应激的神经内分泌反应心理应激下丘脑室旁核垂体肾上腺皮质GC↑ACTHCRH大脑皮质边缘系统杏仁复合体海马边缘皮质新皮质肾上腺髓质交感神经儿茶酚胺↑下行纤维脑桥蓝斑去甲/肾上腺素能神经元HPA←上行纤维上行纤维→应激时情绪变化、学习记忆及行为改变的结构基础去甲肾上腺素（NAd）、肾上腺素（Ad）和多巴胺（DA）LC/NE2023/2/61921在PTSD状态下：PTSD发生机制的研究进展——1.神经生化改变慢性应激γ-氨基丁酸(GABA)能系统功能抑制谷氨酸能系统的功能异常增强促进条件化反应和记忆应激致敏的多巴胺(DA)系统削弱GABA能对基底前脑的抑制提高注意的分配促进杏仁核对威胁的感知和注意2023/2/621调节异常→DA有效功能低下，增加PTSD发生的危险性2023/2/622PTSD存在明显的免疫异常。在慢性PTSD患者，TH2样细胞因子如血浆IL-6、IL-10等明显升高。PTSD发生机制的研究进展——2.神经免疫学改变2023/2/623神经影像学研究发现PTSD患者的海马神经元萎缩、凋亡，甚至海马体积缩小。海马对于陈述记忆是至关重要的。应激引起的海马损伤导致机体处理应激后记忆障碍引起新的学习记忆过程受损PTSD发生机制的研究进展——3.脑解剖及功能改变2023/2/625PTSD的诊断标准2、以下列1种（或多种）的方式持续地重新体验到这种创伤事件：

（1）反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉。注：如是幼儿，反复地进行表达创伤主题或一些有关的游戏。

（2）反复而痛苦地梦及此事件。注：如是儿童，可能是令人可怕的梦而讲不清内容。

（3）似乎创伤事件正在重现的动作或感受（包括这种体验、错觉、幻觉、及分离性闪回发作于再现之时的感觉，包括发生了意识清醒时或酒醉时）。注：如是幼儿，可出现特殊创伤的再现。

（4）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现强烈的心理痛苦烦恼。

（5）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现生理反应。2023/2/626PTSD的诊断标准

3.对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木（在创伤前不存在这种情况），如下列之3项以上：

（1）努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。

（2）努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。

（3）不能回忆此创伤的重要方面。

（4）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加.

（5）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。

（6）情感范围有所限制（例如，不能表示爱恋）。

（7）对未来没有远大设想（例如，不期望有一个好的职业、婚姻、儿女、或正常生活享受）。

4.警觉性增高的症状（在创伤前不存在），表现为下列2项或以上：（1）难以人睡，或睡得不深；（2）激惹或易发怒；（3）难以集中注意；（4）警觉过高；（5）过分的惊吓反应。2023/2/629PTSD的心理治疗2.想象回忆治疗（imagingrehearsaltherapy,IRT）Barrey等对于墨西哥168名符合DSM-IV的创伤后的PTSD女性随机分组进行/不进行IRT，三次治疗后结果显示治疗组患者每晚噩梦次数及每周噩梦天数均有显著改善。提示，IRT对治疗共病睡眠障碍的患者可能有效。2023/2/630PTSD的心理治疗3.其他治疗方法——进行宗教信仰干预

有一项对南非圣会教堂大屠杀的19名幸存者进行事件叙述的研究，结果显示幸存者对于屠杀有宗教信仰意义的描述，说明他们的认知收到了宗教的影响，提示运用宗教信仰知识对有一定信仰的幸存者进行干预可能是一个治疗方向。Everly认为有牧师的社区具有强大的恢复创伤的功能，对诸如恐怖、天灾人祸等异常应急事件的危机干预，牧师所进行的一系列安慰活动作为危机干预策略之一可能是行之有效的。2023/2/631从单纯心理治疗到药物、心理治疗并重

PTSD时的生物学改变，提示了采用药物治疗PTSD的重要性和可能性。除了针对神经生化如5-HT改变的药物5-HT再摄取抑制剂SSRI（

SelectiveSerotoninReuptakeInhibitor,选择性血清素再吸收抑制剂）的应用以外，加用糖皮质激素似乎可以保护大脑海马神经元。PTSD综合治疗策略单纯心理治疗难以取得满意的效果，合并药物治疗可以稳定病人的情绪，增加心理治疗的合作程度。同时，心理治疗也可增加患者坚持服药的依从性。治疗PTSD有效的药物包括抗