围术期体液渗透平衡失常的诊治课件

第四章

围术期体液渗透平衡失常的诊治

osmosisbalance第一节基本概念

basicconcept一、渗透

osmosis

渗透与渗透作用osmosis

渗透压与渗透浓度osmoticpressureandconcentration晶体渗透压与胶体渗透压crystalandcolloidosmoticpressure

有效渗透分子与无效渗透分子人体的血浆或血清中（mOsm/kgH2O）

含量渗透压

晶体0.75%278.7

胶体7%1.3

半透膜有效渗透分子无效渗透分子细胞膜Na+，葡萄糖尿素毛细血管壁蛋白质Na+，葡萄糖

二、体液渗透平衡的调节ADH口渴机制肾脏

一、渗透浓度单位体积毫渗摩尔浓度重量毫渗摩尔浓度具有以下优点：不受温度变化的影响不受单位摩尔重量溶质体积大小的影响重量法必定大于体积法

二、测量方法冰点渗透浓度测定法半透膜式测定法三、计算法血浆渗透浓度计算法血浆渗透浓度=1.75*[Na+]+[BUN]+[血糖]血浆渗透浓度＝1.75×[Na+]＋[BUN]＋[血糖]＋1.84×[K+]＋0.56×[Ca++]＋0.56×[Mg++]

缺点：若[Na+]、[BUN]测定误差较大，则计算误差也随之增大。它显然未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质，如蛋白、高脂、乳酸等。

四、渗透间隙

osmolargapOGOG即实测渗透浓度与计算值之差。OG=血渗透浓度测定值－血渗透浓度计算值/0.93

OG临床意义减少：血清水明显增加，低脂血症，低蛋白血症实验室及/或计算误差未测定阳离子及其他非电解质溶质减少增大：血清水减少，高脂血症，高蛋白血症实验室及/或计算误差未测定阳离子及其他非电解质溶质增多如甘露醇、乙醇、氨基酸、乳酸、丙酮酸等五、渗透浓度监测

的临床意义判断水代谢紊乱的类型监测肾功能监护透析治疗指导输液治疗TPN的监护辅助诊断某些内分泌疾病体液渗透压测定是鉴定垂体后叶的ADH分泌机能的间接指标尿渗及尿／血渗比的临床意义1）评估肾浓缩功能；2）判断移植肾的功能；3）判断肾衰的类型：尿渗透压在500mOsm/kgH2O以上而尿/血渗比在2.0以上，则可诊断为肾前性急性肾功能衰竭。

2）渗透压清除率和自由水清除率（1）渗透压清除率：将血浆中所含的全部渗透压活性物质完全随尿排除出去所必需的每分钟血浆量（ml/min）。渗透压清除率＝尿／血渗比＊每分钟尿量。正常人的渗透压清除率为2ml/min。（2）自由水清除率：是反映体内水分的丢失或潴留的定量指标。自由水清除率＝每分钟尿量－渗透浓度清除率。正常值为－1至2ml/min。临床意义：急性肾衰的早期判断指标。

监护透析治疗透析失衡综合征：血透或腹透时，病人可能出现一系列反映病情恶化的症状，如恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛、意识障碍、惊厥、昏迷、深睡等，严重时可引起死亡。产生的主要原因，是由于血浆渗透压的急速变化。

指导输液治疗COP--PAWP临床作用：1．判断肺水肿的类型及疗效的动态观察和监护指标。

肺水肿 COP PAWP

心原性肺水肿 大致正常 升高胶体渗透压降低性肺水肿 明显降低 接近正常毛细血管壁通透性增加及/或大致正常大致正常肺淋巴管引流障碍性肺水肿血浆COP-PAWP≤9mmHg可作为肺水肿出现的先兆指标。

COP－PAWP临床作用2．危重病人的临床预后判断

尿崩症原因：1）原发性尿崩症：ADH分泌过少，而肾脏功能基本正常。2）肾源性尿崩症：肾小管对ADH激素的反应低下或丧失，而脑下垂体的ADH分泌机能基本正常。3）心因性多尿：由于病理性多饮，致使ADH的分泌持续发生抑制。4）其他：糖尿病、医源性（输液过多、利尿）、原发性醛固酮增多症、甲状旁腺机能亢进症等。第三节渗透压平衡失常及其治疗表：非酮症高渗性昏迷和酮症酸中毒昏迷

临床表现与鉴别诊断

非酮症高渗性昏迷酮症酸中毒昏迷发病年龄多在50以上多在30以下发病原因感染、肾上腺激素、利尿停止给予胰岛素、剂、手术、腹膜透析、水染治疗不彻底分限制糖尿病的严重程度较轻较重深而大呼吸阴性阳性尿酮阴性或弱阳性强阳性血糖可高达12mmol/L较前者低血钠154137血钾4.75.3血氯10997BUN269.3血渗405336胰岛素抵抗性阴性阳性预防补充水分控制血糖治疗病因治疗高钠性高渗血症高糖性高渗血症血浆渗透浓度＜2