围手术期心脏功能管理课件

围手术期心脏功能管理病例女，84岁，诊断：右股骨粗隆间骨折、高血压病2级（极高危组）、高血压性心脏病、慢性阻塞性肺部疾病、两侧大脑深部多发腔隙性脑梗塞、胆囊多发结石、胆囊息肉、低钾血症。6月25日心电图：窦性心律，ST-T改变；血钾3.45mM/L，Cr59uM/L；BNP687.1pg/ml。6月26日UCG示左室舒张功能减退，EF57％。于6月28日行右股骨粗隆间骨折骨折切复DHS钢板+空心钉内固定术。8：10开始麻醉至9：25，输入液体700ml,并接上第二瓶代斯,9：35心率120次/分以上，予胺碘酮针150mgiv处理后未复律。术中出血200ml，补液1200ml。10：40转入ICU，R15次/分，BP

132/78mmHg，心率136次/分，律不齐，

双肺呼吸音粗，两肺闻及散在哮鸣音。床边心电图示快速性房颤，ST-T改变。予速尿针利尿、西地兰针控制心室率、胺碘酮针抗心律失常、多索茶碱针缓解气道痉挛。6月29日BNP827.1pg/ml，

Cr140uM/L；6月30日BNP430.8

pg/ml；Cr166uM/L。7月3日Cr76uM/L。术前评估：何种类型的心脏病，严重程度，对麻醉手术的耐受性。术前要做哪些准备，手术时机的选择，麻醉？术后？手术麻醉是一柄双刃剑外科手术本身是一种创伤，而接受这种创伤性治疗的患者，特别是胸腹部内脏器官病变患者，无论是择期或急症手术，其基础病变往往提示机体存在着解剖和／或功能障碍，而且很可能使得机体多个器官的功能处于代偿的边缘甚至失代偿状态。一旦手术创伤应激超出了患者的代偿能力，破坏了各器官功能间的平衡，就有可能发生与手术目的相悖的损伤，即“并发症”。在外科临床实践中．“手术虽然成功，而患者却不幸死亡”的例子仍时有所见；既给患者及其家属造成了无可挽回的损失和痛苦，又令外科医生十分惋惜和痛心，甚至影响了某些新术式、新疗法的开展。概述概述术前减轻患者生理心理负担对患者全身各器官功能状态和手术承受能力进行全面的评估和调整支持术后防止并发症，促进康复

围手术期管理是外科治疗成功的基本保证！术前评估和围术期调整支持概述内容：了解患者的生命体征和各器官功能状态外科原发疾病对于病变器官及全身的影响既往疾病史及其对全身状态的影响外科疾病与既往疾病间的关系手术治疗所致机体解剖和功能的改变等……目的：尽可能准确地预测患者能否耐受手术及手术治疗的结果在此基础上，尽可能使患者的基本生命体征达到或趋于稳定，机体循环氧合状态满足组织代谢的需要使得疾病以及手术创伤对各器官功能的损害降低到最小程度，以达到趋利避害、保护机体、治愈疾病的目的。手术的期限分类急症手术：最短时间，尽快限期手术：不宜延迟，尽早择期手术：充分准备，尽善术前准备的内容全面了解病史全面的体格检查常规及特殊辅助检查

及时发现及解决问题，增强患者对手术耐受力，提高手术安全性患者手术耐受力分类耐受力良好：无须特殊准备原发病影响小全身状况良好耐受力不良：需要特殊准备原发病影响大全身状况欠佳

治疗药物准备不主张术前停药

抗高血压药、抗心绞痛药（β-阻滞药）洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药术前停药

单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物、抗凝药患者的心理准备消除恐惧、紧张、焦虑等情绪取得患者的信任取得患者及家属的支持（知情同意）

“沟通”非常重要手术及麻醉协议书及时处理术前已有感染灶不与有感染存在的病人接触有上呼吸道、手及手臂感染的医护人员禁入手术室严格控制手术参观人员数量、禁止闲杂人自由出入手术室严格遵循无菌原则，尽可能减少组织损伤。预防感染预防性应用抗生素指证涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要置入人工制品的手术；脏器移植术。胃肠道准备成人术前12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压；胃肠道手术者，术前1~2日开始进流食；对幽门梗阻病人，需进行胃肠减压；结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2~3天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机会。营养不良及免疫功能异常严重后果组织水肿，影响伤口愈合抵抗力低，容易并发感染纠正方法口服富含蛋白质的食物肠内、外营养支持静脉输注血浆、白蛋白高血压血压160/100mmHg以下无须处理不需将血压降至正常水平以下如控制不力应停手术以策安全医师应询问患者是否服用利血平片降压（利血平片需停药1周以上，否则麻醉过程中可能出现恶性低血压）围手术期器官功能管理1.围手术期心律失常1、心血管疾病：最为常见，如冠心病、瓣膜病、心肌病、高血压、心衰等2、呼吸系统疾病：如COPD、肺心病、ARDS、急性呼吸道梗阻、窒息等3、内分泌疾病：如嗜铬细胞瘤、甲亢等4、CNS疾病：如颅内高压、脑挫裂伤、脊髓损伤等5、严重烧伤和广泛组织损伤；原因一：术前存在的疾病或合并症心律失常的严重程度心律失常的严重程度主要取决于心律失常的类型以及所造成的血流动力学改变。当心率变为极度增快、减慢或心律十分不规则时，可以显著影响心脏排血功能，有时可进一步导致心脏停搏。必须注意心脏的基础功能状态，相同的心律失常发生在有器质性心脏病者，对血流动力学的影响更大。心律失常对血流动力学的影响，取决于其性质、持续时间、心脏的基本情况等。轻度的窦性心动过缓和过速、窦性心律不齐及偶发的房性期前收缩，对血流动力学几乎无影响，也不引起明显症状；房扑、房颤、完全性房室传导阻滞、阵发性室上速、室性心动过速等可明显降低心排出量；尖端扭转型室性心动过速的心排出量更少，以至不能维持最基本的生理需要，可出现阿－－斯综合征；室颤时心脏不能排出血液，循环停止，数分钟即可死亡。心律失常的严重程度1、严重或恶性者必须立即、甚至紧急处理；2、对血流动力学影响明显时，也应立即治疗，并尽快分析和祛除原因；3、血流动力学仍能稳定者，严密监测的同时尽快分析和祛除原因；心律失常的治疗原则

围术期心律失常的治疗（一）起搏、复律和除颤（物理）（二）抗心律失常药物治疗（化学）1、利多卡因；2、胺碘酮；3、心律平；4、维拉帕米（异搏定）；5、艾司洛尔、倍他乐克；6、阿托品、异丙肾上腺素；7、溴苄胺；8、硫酸镁；2.心功能不全围手术期的心脏危险因素

①手术类型（胸腔和腹腔手术较肢体手术的危险性高）②冠状动脉疾病是否存在及其严重程度，尤其是不稳定性疾病（心力衰竭或不稳定型心绞痛）③左心室功能状态【左心室射血分数(EF)、BNP】④年龄⑤重度心脏瓣膜病（尤其是主动脉瓣狭窄）⑥严重心律失常⑦伴随的疾病状况，例如，慢性阻塞性肺疾病、低氧血症、糖尿病和肾功能不全⑧全面的功能状况Goldman术前心脏危险因素评分收缩期第三心音奔马律或颈静脉高压（11分）；近6个月内的心肌梗死（10分）；手术前最后一次心电图示心律失常（不包括窦性心律及房早）（7分），心电图任何导联上>5次/分钟室性期前收缩（7分）；年龄>70岁（5分）；急诊手术（4分）；胸腔、腹腔或主动脉手术（3分）；显著的主动脉狭窄（3分）；健康情况差（3分），总共53分。评分：0～5分，上述危险性<1%；6～12分，危险性为7%；13～25分，危险性为13%（死亡率2%）；＞26分时，危险性为78%（死亡率56%）。非心脏手术的心脏危险*分级

高危（据报道心脏危险性常＞5%）急诊大手术，特别在老年人主动脉或其他大血管外周血管预期时间长的手术伴大量体液或血液丧失中危（据报道心脏危险性一般＜5%）颈动脉内膜切除术头和颈腹膜内和胸腔内矫形外科前列腺低危△（据报道心脏危险性一般＜1%）内窥镜表浅手术白内障乳腺*指心源死亡和非致命心肌梗塞△一般不需要进一步术前心脏检查心功能评估评估

心功能分级及意义-----------------------------------------------------------------------------------------心功能屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受---------------------------------------------------------------------------------------------1级>30秒有心脏病,一般体力活动不正常良好受限(代偿期)2级20~30秒有心脏病,稍受限,休息后舒适较差处理正常(1度,轻度心衰)尚可3级10~20秒有心脏病,轻活动即有症状差差,一直要(2度,中度心衰)纠正4级<10秒休息时尚可,稍活动即有症状衰竭极差,手术(3度,重度心衰)推迟--------------------------------------------------------------------------------------------------术前心血管功能评估病人的运动能力是其能否很好耐受手术的一个重要指标。如果一个病人能够适度运动（中度，4～5代谢当量[METs]）而无症状，则手术的相对危险性较低。在非心脏手术前进行运动激发试验对评估术前运动功能具有重要的客观意义，对功能状态不清楚的病人尤为重要。1MET能否照顾自己？能否吃饭、穿衣或使用卫生间？

能否室内散步？

能否在平路上以3.2～4.8km/h的速度行走1～2街区？能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？4METs能否上一段楼梯或爬上小山坡？能否以6.4km/h的速度在平地行走？

能否短距离跑步？

能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？

能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、跳舞、网球双打、棒球或足球？＞10METs能否参与剧烈运动，如游泳、网球单打、足球、篮球或滑雪？各种活动能量需要的估测值

NTproBNP国际专家共识NTproBNP国际专家共识：心电图不正常者，年龄<75岁，proBNP125~450pg/ml，或年龄>75

岁，proBNP450~1800pg/ml

，心衰一定要被怀疑，并且要求患者做超声心动图，结合临床症状、胸片等综合判断。这部分人有75%可能存在心衰。慢性心衰的围手术期管理要点对于有明确CHF的病人，术前药物的治疗应尽可能完善，但必须避免利尿剂和血管扩张剂过量所致的脱水和低血压。对于存在明确CHF的患者，术前或术中使用Swan-Ganz导管监测是有用的，尤其是在高危手术中，此方法可以很好地监测静脉内液体量和指导药物治疗。（用CVP代替）随机试验未显示有创血液动力学监测能减少围手术期心脏事件的发生率。心脏功能支持慢性心衰（房颤）地高辛0.125～0.25mgQd室上速或快速房颤:西地兰0.2～0.4mgiv，心室舒张功能障碍者应慎用洋地黄，用胺碘酮针150