肺炎案例考核课件

中期考核---案例考核（一）目录病例简介治疗过程简介

出院诊断

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病例简介男性，54岁，69kg，173cm。一般情况主诉反复发热伴阵发性咳嗽20天。

病例简介

确诊高血压6年，血压最高达170/110mmHg，自服“缬沙坦胶囊”，血压控制可；确诊肾小球肾炎1.5年，现口服甲泼尼龙片16mgqd;发现血糖高1月余，服用瑞格列奈片0.5mgtid；血糖控制不佳。否认心脑血管病等疾病史，否认肝炎、结核或其他传染病史及密切接触史，否认外伤史、手术史及输血史。既往史

病例简介家族史个人史母亲患脑卒中2年，父亲体健，否认家族遗传病史。个体商贩，近3个月照顾偏瘫母亲，2月前有宰羊史。吸烟史20年，每天约4根，1年半前开始戒烟，偶尔饮酒。过敏史对COSMZ过敏，对狗毛、韭菜、花生、蟑螂过敏。

病例简介

2016-10-28血常规示白细胞计数10.11*10^9，NEU%81.2%、NEU9.1*10^9。2016-10-28尿常规未见异常2016-10-31电解质+肾功未见异常2016-10-31胸部CT示考虑双肺炎症。2016-10-31血常规WBC12.47*10^9、NEU%89.9%、NEU11.2*10^9。检查

病例简介

1、肺炎2、曲霉菌性肺炎？3、高血压病4、肾小球肾炎5、糖尿病

初始诊断治疗过程简介药品名称用量用法频率开始时间停药时间美洛西林舒巴坦钠+0.9%生理盐水100ml2.5givgttQ8h2016/10/312016/11/7

氨溴索+0.9%生理盐水100ml90mgivgttqd2016/10/312016/11/14

热毒宁+0.9%生理盐水250ml20mlivgttqd2016/10/312016/11/14

伏立康唑+0.9%生理盐水100ml0.2givgttbid2016/10/312016/11/7

甲泼尼龙片16mgpoqd2016/10/312016/11/14

缬沙坦胶囊80mgpobid2016/10/312016/11/14

赖氨匹林+0.9%生理盐水4ml0.9givst2016/10/312016/10/31治疗过程简介患者状况：今晨查房，患者昨晚体温最高39.0℃，今晨体温36.7℃，伴咳嗽无明显咳痰及喘憋，心腹部无异常，双下肢无水肿。辅助检查：CRP>150、PCT0.11；餐后血糖11.9mmol/L,尿糖+++；真菌D<10.0Pg/ml；肝肾功能、血脂、尿常规均无异常。D2治疗过程简介患者状况：患者未再发热，未有明显咳嗽及咳痰，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹未见异常。辅助检查：TSPOT:结核感染T细胞斑点实验-A6SFCS/2.5*10^5PBMCS,结核感染T细胞斑点实验-B6SFCS/2.5*10^5PBMCS。D3治疗过程简介治疗措施：

继续原药物治疗方案，观察疗效。D3治疗过程简介患者状况：患者未再发热，咳嗽、喘憋较前明显好转，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹未见异常。辅助检查：

灌洗液培养示：一般细菌培养无致病菌生长，念珠菌培养未生长，嗜血杆菌培养未生长。血清呼吸道感染病原体检测：支原体、衣原体、病毒等均为阴性。D6治疗过程简介患者状况：患者发热，体温38.0℃，发热时全身不适，咳嗽稍缓解。查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹未见异常。辅助检查：复查肺CT示双肺可见多发斑片状、大片状模糊影，可见含气支气管征，气管及段以上支气管通畅。痰查抗酸杆菌未找到抗酸杆菌。D9治疗过程简介治疗措施：

1、停医嘱美洛西林舒巴坦钠2.5g+0.9%NaCl100mlivgttq8h

伏立康唑200mg+0.9%

NaCl250mlivgttbid2、新增医嘱

万古霉素粉针0.5g+0.9%

NaCl100mlivgttq8h

乳酸左氧氟沙星 0.2givgtt bid D9治疗过程简介患者状况：

患者未再发热，体温36.5℃，诉全身不适较前缓解。查体：双肺呼吸音粗，湿罗音较前减少，心腹未见异常。辅助检查：

血常规：WBC8.15*10^9、NEU%89.6%、NEU7.3*10^9；CRP10.64mg/L；PCT<0.1ng/ml；

餐后葡萄糖15.1mmol/L；肝肾功能未见异常；

电解质无异常。D12治疗过程简介患者状况：患者未再发热，血糖