跌倒风险评估与干预对策

跌倒风险评估与干预对策**科**第一页，共十六页。四、防跌倒管理流程及相关规定三、跌倒风险评定量表二、外在因素一、内在因素跌倒风险评估与干预对策第二页，共十六页。神经系统疾病中风、痴呆/精神错乱、颅脑外伤后、帕金森综合征

关节肌肉疾病•心脏疾病心力衰竭、心律失常•内环境紊乱脱水、血生化指标异常、糖尿病低血糖•知觉障碍视觉、听觉、平衡能力、认知能力•体位性低血压年龄、营养不良、体质虚弱肌肉力量下降平衡感差/走路不稳、行动不便/需扶助器（拐杖等）协助大小便失禁/需频繁上厕所（尿频、腹泻）骨质疏松头晕、失眠沟通障碍认知力、记忆力下降忧郁、精神上的意识欠情或躁动不安对风险的认知态度、缺乏自信或害怕跌倒饮酒、利尿剂、泻药、心血管药物（洋地黄、异搏定、合心爽）、抗癫痫药（丙戊酸钠、苯妥英钠等）、镇静催眠药（安定）、抗抑郁药三环类（阿米替林、多虑平等）、抗精神病类药物（氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）与病人疾病相关与病人健康相关与病人心理相关与使用药物相关一、内在因素第三页，共十六页。缺乏适当的陪护者训练以及监控机制、缺乏或未使用适当的约束工具、

环境改变、病室走廊堆积杂物、

不适当使用床栏、不适当辅助器具、不良临床警报系统、地面湿滑（浴室、厕所）、光线不足二、外在因素第四页，共十六页。多个研究表明：病人跌倒时有陪护者比无陪护者多②主要原因：1、认识不足。不知如何正确使用床栏致使跌倒；扶持病人如厕而等在门外，以致病人在厕所里跌倒；2、异性子女照护病人如厕之困境；3、病人不愿叫醒家属协助4、病人以及家属低估其跌倒的风险；5、

陪护者普遍缺乏预防跌倒的基本知识和培训，部分对护理指导的遵从性低；6、

陪护者对协助病人的日常生活起主要作用陪护者的重要性第五页，共十六页。危险程度MFS分值

措施零危险0—24一般措施低度危险25—45标准防止跌倒措施高度危险>45高危险防止跌倒措施测评跌倒相关心理以及自我信念测评平衡功能以及体能Berg平衡量表⑥计时起立-步行试验⑦测评综合因素莫尔斯跌倒评估量表托马斯跌倒风险评估工具（STRATIFY量表）HendrichⅡ跌倒风险评估模型三、跌倒风险评定量表Morse跌倒危险因素评估量表

项目

评分标准MFS分值近3月有无跌倒无：0有：25多于一个疾病诊断无：0有：15步行需要帮助否：0拐杖、助步器、手杖：15轮椅、平车：0接受药物治疗否：0是：20步态/移动正常、卧床不能移动：0虚弱：10严重虚弱：20精神状态自主行为能力：0无控制能力：15总得分第六页，共十六页。莫尔斯跌倒评估量表使用中存在的问题③

不同的护士对于莫尔斯跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价"行走辅助"、“步态”以及“认知状态”三项差异较大。**造成差异的主要原因：1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念2、以询问代替观察3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。

计时起立-步行试验

完成时间

测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的时间（以秒为单位）以及测试过程中可能出现跌倒的危险性。

评定方法：患者着平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上（椅子坐高约45cm，扶手高约20cm），身体靠着椅背，双手放在扶手上。在离座椅3m处划一条粗线作为标记。当测试者发出“开始”的指令后患者从背靠椅上站起。站稳后按照平时走路的步态向前走3米，过粗线后转身，然后走回到椅子前，再转身坐下，靠到椅背上。

工具：秒表、一张有扶手的凳子<20s,说明患者有独立的活动能力；完成时间>30s说明患者需要协助方可完成大部分活动。第七页，共十六页。除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：Δ在床头卡上做明显标记Δ尽量将患者安置距离护士站较近病房Δ告知家属应有专人陪护患者Δ通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Δ加强对患者夜间巡视Δ将两侧四个床档抬起Δ必要时限制患者活动，适当约束

跌倒/坠床提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴）将日常物品放于患者易取处教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处指导患者渐进坐起、渐进下床的方法专人陪住，患者活动时有人陪伴穿舒适的鞋及衣裤高危险防止跌倒措施标准护理措施第八页，共十六页。防跌倒管理流程管理层执行层制定预防跌倒/坠床规范掌握方法与责任跌倒/坠床风险评估发现跌倒/坠床人群掌握高危人群信息实施预防跌倒/坠床措施检查指导排除环境危险因素巡视观察发现跌倒/坠床事件迅速评估受伤程度及时处理迅速报告填写跌倒/坠床登记报告表查看患者指导追踪明确责任制定改进措施执行持续改进总结分析第九页，共十六页。注：对有跌倒危险的病人进行以下措施宣教，并在宣教措施栏内打√，因各种原因无法落实的措施，请在栏内填“×”。预防病人跌倒措施宣

教

时

间提高防范意识悬挂预防跌倒/坠床标志，列入交班内容向病人及家属宣教预防措施教病人如何使用呼叫铃告知病人体位转移或行走时寻求护士的协助指导病人勿跨越床栏及从床尾下床指导病人勿扶持家具辅助步行告知病人从卧位至下床活动需做到3个30秒告知家属需陪伴病人身边随身备带病人惯用品如眼镜、鞋、助听器等满足需求呼叫铃放在病人可触及的位置协助病人入厕或及时给予便器助行器的使用安排合适的助行器并教会正确的使用方法尽量让病人使用惯用的助行器助行器放置在病人随手可取的位置病房物品的使用及时锁上病床及轮椅的轮轴病床调至合适的高度运送病人的轮椅及平车需加安全带或护栏约束的使用为有需要的病人上肢体约束和床栏坐轮椅时上安全带穿着指导给予病人合身的衣物，以免绊倒指导病人穿防滑鞋药物反应评估病人现用药物的效果及副作用并及时告知病人环境足够的照明地面干爽，尤其是病人的活动范围行人道通畅，无家具杂物阻路尽快使病人熟悉病房的环境指导病人使用病房及洗手间的扶手其它措施

护士签名海南省人民医院防跌倒护理措施

科室：

姓名：

年龄：

性别：

床号：住院号：海南省人民医院住院患者预防跌倒

/坠床告知书科室：性别：年龄：住院号：诊断：尊敬的

患者：

目前我们对您进行跌倒/坠床评估，分值为

分，属高危险，即您在住院期间存在跌倒/坠床风险，请您在住院期间注意以下几个问题：（1）因您行动不便，无法自我照顾,家属需陪伴在您身边。（2）如您需要协助，请呼叫器呼叫护士帮助。（3）当您服用镇静剂或降压药时，下床活动应注意安全，必要时给予协助。（4）病床不宜过高并固定床脚刹车，必要时拉起床档；下床时，请您先放下床档，切勿翻越；当您或家属使用完床摇把后立即还纳至原位，避免绊倒。（5）您上下轮椅时，须固定轮椅刹车，收起脚踏板。（6）地面有水时请待干后再行走，避免滑倒。（7）请您随时收纳物品，保持病房走道整洁、畅通，无杂物。（8）改变体位应遵守

"三步曲

",即平躺

30秒、坐起30秒、站

30秒后再行走，避免体位改变性低血压，尤其是夜间。（9）当您在行走时出现头晕、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐下，并叫他人帮助。（10）术后情况许可时由护士搀扶去厕所大小便

,如果病情危重则在床上正确使用便器。（11）请勿扶持家具辅助步行。（12）若您的衣裤过长，请更换合适衣裤，避免绊倒。病人陈述：本人已详细阅读以上告知内容，理解住院期间可能发生跌倒/坠床的危险，理解以上预防跌倒/坠床的措施并遵照执行。患者签名：家属签名：家属与病人关系：告知人：

日期：第十页，共十六页。科别：发生日期：上报日期：A：病人一般资料：患者姓名：

年龄：

性别：

床号：

住院号：入院时间：诊断：MFS分值：B：跌倒/坠床情况：跌倒/坠床经过：伤情评估：跌倒/坠床对病人的影响：C：跌倒/坠床后的处理措施：责任护士或当班护士：护士长：病人跌倒/坠床登记报告表备注：登记报告表由病区护士长或责任护士（当班护士）负责填写，一式两份，一份上交，另一份留科室观察记录。第十一页，共十六页。四、干预措施干预措施健康教育防范意识改善环境疾病治疗功能锻炼风险评估第十二页，共十六页。健康教育教育病人增加下肢肌力的方法；穿着鞋底为橡胶材质或有止滑作用的鞋子；教导使用警报器和呼叫铃；所需物品放在伸手可及的范围；告知病房设备位置并教导如何寻求协助；教导病人采取渐进式活动以改变姿势；教育病人跌倒的风险以及认识自身行动的限制。防范意识醒目的防跌倒警示对认知障碍、生活自理能力差、有跌倒史的患者，日常活动（如起床、散步、如厕、洗澡等）应确保随时有人照顾。对跌倒高风险的病人，护士应患者与家属进行沟通，将患者病情、可能跌倒的危险因素、护理采取的措施做详尽的说明，以取得理解和配合。第十三页，共十六页。改善环境定期探视病人；医疗设备的安全；病裤应长短合适；穿着鞋底为橡胶材质或有止滑作用的鞋子；厕所和浴室应有防滑设计，设置扶手、呼叫器等；地板、台阶和地面斜面落差处应清晰易辨，可装设扶手；

改善照明，电灯开关应设于伸手可及处，装置自动感应灯；避免使用过长的床单地板病房随时保持开门状态，减少障碍物和开门动作。病房通道保持通畅，避免堆放过多杂物更改病房设计和家具摆放，提供更宽敞更舒适的活动空间避免电线