杜斌机械通气-nursing课件

机械通气机械通气的开始1949–1950年 Scandinavia脊髓灰质炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1913年 Janeway第一台定型呼吸机机械通气的开始1952年 Denmark脊髓灰质炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡麻醉科医生BjanIbsen 气管插管加强医疗病房(ICU)中

如何应用机械通气多中心描述性研究结果ICU中的机械通气前瞻性研究参加国:阿根廷,巴西,加拿大,智利,西班牙,乌拉圭和美国共计412个ICU4152名患者ICU的床位使用率中位数为83%1638名(39%)患者接受机械通气治疗ICU中的机械通气机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神经肌肉疾病 5%ICU中的机械通气呼吸机模式应用比例医生的喜好VCV47%62%SIMV,PSorSIMV+PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV+PS25%24%其他模式*7%2%*包括压力控制通气(PCV),双水平气道正压通气(BiPAP),反比通气(IRV),气道压力释放通气(APRV)和高频通气(HFV)ICU中的机械通气呼吸机的设置定容通气时的潮气量 9ml/kg压力支持通气时压力支持水平 19cmH2O呼气末正压(PEEP) 5cmH2OICU中的机械通气机械通气的模式选择机械通气各种模式的目的改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复机械通气的模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气(PCV)容量控制通气(VCV)间歇指令通气(SIMV+PSV)完全支持压力支持通气(PSV)机械通气模式指令通气同步指令通气有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功呼吸机的呼吸功定容通气其他名称容量控制(volumecontrol)辅助/控制(A/C,assist/control)参数设定一般：FiO2,PEEP,Triggersensitivity特殊：f,Vt,Pause%,flowpattern机械通气的模式参数MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:E=Tinsp/(Ttotal–Tinsp)定容通气时潮气量和呼吸周期的设定机械通气的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo900CDragerEvita2NPB840TAEMAHorus4Bear1000NewportE200定容通气时潮气量和呼吸周期的设定流量时间曲线ACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE压力时间曲线吸气呼气Paw(cmH2O)Time(sec)}TI吸气峰压PIPPEEPTE容量时间曲线吸气呼气Time(sec)Volume(ml)吸气潮气量TI机械通气的模式肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡（时间常数较小）慢反应肺泡（时间常数较大）cCrR机械通气的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduringthePlateauPhase导致气道阻力增加的因素分泌物过多—分泌物潴留粘膜水肿(哮喘,气管炎,肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄肺顺应性下降Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP导致肺顺应性下降的原因肺实质改变ARDS,(支气管)肺炎,肺水肿,纤维化表面活性物质功能障碍ARDS,肺泡肺水肿,肺不张,误吸肺容量减少气胸,膈肌抬高吸气触发的方式及设置压力触发(pressuretrigger)流量触发(flowtrigger)吸气触发的方式—压力触发P(cmH2O)呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气吸气触发的方式—压力触发压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平0–20cmH2O例如PEEP=0(10)Triggersensitivity=-2即气道压力为-2(8)

cmH2O时呼吸机开始送气吸气触发的方式—流量触发呼气流量吸气管路中气体流量吸气管路呼气管路呼气末吸气触发的方式—流量触发呼气流量<吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气吸气管路呼气管路开始吸气吸气触发的设置-200触发灵敏度难易吸气触发的设置压力触发-1to-2cmH2O流量触发-1to-3lpm呼吸力学监测对临床的提示(1)没有自主呼吸的患者应用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 30 25Crs,st1/(Pplat-PEEP)呼吸力学监测对临床的提示(2)没有自主呼吸的患者应用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 45 15Raw(Ppeak-Pplat)机械通气的模式–定容通气(VCV)潮气量恒定气道压力不恒定Pplat Crs,st,Vt,吸气力量Ppeak-Pplat 气道阻力,吸气流量气体分布存在的问题人机对抗机械通气的模式–压力控制通气(PCV)pressureflow吸气压力,PinspPEEP压力上升时间压力上升时间的影响0.470.100.450.070.230.090.160.03ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.压力上升时间的影响0.590.140.750.140.650.150.820.18ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.压力上升时间的影响ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.机械通气的模式–压力控制通气(PCV)吸气压力恒定—气道峰压降低潮气量不恒定吸气压力,Crs,st,Raw吸气流量符合生理特征,有利于气体分布减少通气较好的快反应肺泡发生过度充气改善气体交换可以代偿一定程度的漏气呼吸力学监测对临床的提示(3)没有自主呼吸的患者使用PCVtime Ti PEEP Pinsp Vt1 0.5 0 10 0.52 0.5 0 10 0.3气道阻力抑或顺应性改变造成?机械通气的模式–压力支持通气(PSV)pressureflowInspiratoryPressure,PinspPEEP吸气触发呼气触发呼气触发灵敏度VentilatorETSFixedETSSiemens3005%Bird840025%Star25%or4lpmEvita425%(Adult)6%(Paediatric)Bear100025%AdjustableETSGalileo10–40%NPB8401–45%Servoi1–40%CardiopulmonaryVenturi5–80%呼气触发灵敏度吸气峰流量25%15%45%Tinsp呼气触发灵敏度的影响ETS40%ETS5%潮气量(L)0.510.170.610.25吸气时间(sec)1.040.291.660.62呼吸频率(bpm)25.012.121.512.6ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.机械通气的模式–压力支持通气(PSV)患者触发吸气流量依赖于预设的吸气压力吸气流量下降到峰流量的25%以下,吸气即终止潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定机械通气的模式–SIMV+PSTIME“TriggerWindow”setTIMVPaoflowv机械通气的模式SIMV触发窗的确定设定的SIMV周期TIMV的后25%设定的TIMV=60/SIMV频率 触发窗=60/CMV频率对呼吸机报警的反应气道高压报警手法通气困难?呼吸机故障N吸痰管伸入>25cmY气管插管阻塞调整头部位置可否解除患者是否咬住气管插管插入牙垫或肌松重新插管NNYN对呼吸机报警的反应气道高压报警手法通气困难?呼吸机故障N吸