边缘性脑炎A课件

边缘性脑炎重庆医科大学神经病学研究所董为伟病例1：李X，女，38岁，会计。因患者自2008年5月初起情绪低落，表情淡漠，不太主动与同事交谈，不答理旁人，但工作尚能继续，约半月后左上下肢无力、麻木，行走不稳而住当地医院，在该院头颅MRI检查，考虑“颅内结核瘤”给予抗结核治疗，但左上下肢无力加重，并发现患者语言明显减少，不认识家人及同事，6月中旬转我科诊治，检查发现意识模糊，反应迟钝，几无主动语言，吐词亦不清，左上下肢几乎全瘫，病理征（+）。CSF：压力、常规，生化正常。复查头颅MRI（图2）发现T2WI，FLAIR可见两侧海马、右基底节附近、左侧额、枕多发高信号灶。临床诊断为边缘性脑炎。经皮质激素、FNS、多巴胺激动剂等治疗后病情逐渐好转，自发语言渐增多，关心家人，认识单位同事，可用手机发短信，左偏瘫渐恢复，可步行。2008年9月复查头颅MRI可见病灶明显缩小。※CSF：（5-28），压力90mmH2O，细胞6，蛋白1.28、糖3.1（血糖5.1）※EEG：（5-23）双侧颞区局限性慢活动（7-3）正常脑电图※诊断：边缘性脑炎※治疗：经抗病毒、FNS,激素，多巴胺激动剂等治疗，半月后RBD及punding样症状减轻。记忆力改善。7-10出院

LE是一种副肿瘤性综合征，以迅速发展的意识模糊、痫性发作、近事记忆丧失，一侧或两侧颞叶内侧T2WI及FLAIR高信号为特点，多伴发于肺或睾丸癌，有抗细胞内神经元抗原抗体。神经病理显示突出的T细胞实质内浸润，系T细胞免疫反应所介导。

（亚）急性脑病有多种病因，如：

●代谢性疾患，如尿毒血症及肝衰竭。●药物包括化药治疗剂

●毒物包括酒精

●营养缺乏包括Wernicke-korsakoff综合征

●炎症性疾患包括ADEM

●原发性或继发性CNS恶性病变，如淋巴瘤。

●神经变性疾患包括CJD非副肿瘤性边缘性脑炎◆

一种自身免疫、非副肿瘤性VGKC抗体-介导疾病独特地影响CNS，突出在边缘区（Buckley等2001，Vincent等

2004，Thieben等2004）急性或亚急性意识、精神模糊

数d到数周→痫性发作（颞叶或部分复杂性发作）认知受损，实质性逆行性及顺行性记忆丧失

MRI：海马左WI及FLAIR高信号

VGKC抗体伴LE：常无肿瘤治疗反应好免疫治疗-记忆及其他CNS功能恢复（数周而不是数日）

REM睡眠行为障碍—Morvan’s综合征（Kv1.2）无周围神经过度兴奋—神经肌强直（Kv1.1）●异常运动（常无痫性活动的EEG证据）：口面运动障碍、肢体肌张力不全性姿势、手足徐动样运动、动眼危象、肌阵挛、角弓反张●

CSF白细胞增多，蛋白浓度上升，正常糖，克隆带及IgG指数高●脑电图常见：在运动障碍或异常的运动发作时局灶或弥漫性慢活动有时：痫性活动●

MRI

常见：大脑皮质中、小区域T2WI，FLAIR异常有时累及小脑脑干覆盖的脑膜一过程增强有时：正常或颞叶内侧及额基底FLAIR或T2异常，伴或不伴其他区受累。[临床发现]

平均年龄25.8（17~33）岁临床病程呈进行性经五期：前驱期、精神症状期、无反应期、运动过度期及逐渐恢复1．前驱期：约有非-特异性受凉-或病毒感染-样症状（发热、疲乏或头痛），平均5d后发展为精神行为症状3．无反应期患者缄默、无动，对语言指令无反应，虽睁眼，似木僵矛盾的发现提示心因反应或诈病的可能性，如某些患者对痛刺激无反应，但阻止被动睁眼怪诞及不恰当微笑手指手足徐动样姿势，模仿现象（拟似检查者的动作）及木僵样症状脑干反射正常，无自发眼球运动或视恫吓时闭眼EEG为弥慢性慢波，与心因性反应或诈病不一致矛盾的发现提示心因反应或诈病的可能性，如某些患者对痛刺激无反应，但阻止被动睁眼4．运动过多期：所有患者逐渐发生口-舌异常运动，如舐唇或咀嚼，手指手足徐动样肌张力不全姿势、同时，发生异常运动，这些异常运动速度、分布及运动型式可变，犹如心因性运动顽固性怪异口面-肢异态运动、用力咬牙，下颌张开肌张力不全佯笑间歇性眼偏斜或协同障碍手足徐动样肌张力不全臂舞蹈样运动5．并发症、治疗与逐渐恢复期：初以静注acyclovir（1500mg/d，2周），抗痫药物及麻醉剂中枢性通气不足（与麻醉剂无关）见于运动过多期的早期，需支持通气10周到9个月总住院期2~14月（平均7个月）出院后，所有患者自发性进行性改善，直到恢复（少数>3年）无1例症状复发（随访4~7年）[抗神经元细胞-表面抗原抗体边缘性脑炎]1．抗电压-门控钾通道抗体（VGKC）

有两种主要CNS综合征：LE及不太局限的脑炎，伴精神症状、幻觉、周围神经过度兴奋，多汗及自主神经功能障碍的其他症状（Moroan’s综合征）。REM睡眠行为障碍及低钠血症常见于两者。某些病人发生体温低、唾液过多、疼痛及食欲障碍。LE的症状可可以是与抗Kv1.1亚型钾通道抗体有关，而神经肌强直及Moroan综合征与抗Kv1.2亚型抗体有关。免疫沉淀试验不能鉴别这些亚单位。约30%抗VGKC抗体患者有肿瘤，但仅20%有单独肿瘤（小细胞肺癌及胸腺瘤）。神经学预后在有肺癌者较无肺癌的LE差。2．抗NMDA受体抗体

抗NMDA受体抗体为另一种抗细胞-表面抗原抗体，如谷氨酸脱羟酶（GAD