创伤性脑损伤相关认知障碍课件

痴呆及相关疾病新进展（二）创伤性脑损伤相关认知功能障碍本期杂志的内容文献回顾知识园地文献点滴创伤性脑损伤相关认知障碍胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略美国国立卫生研究院（NIH）共识会议关于TBI患者康复的声明新西兰ACC和NHC对创伤性脑损伤（TBI）康复指南附录——可能影响TBI患者痊愈的临床因素头部外伤所致痴呆：对明确的神经性认知综合征的模糊命名文献回顾

1.创伤性脑损伤相关认知障碍认知过程是正常精神活动的主要组成部分认知包括感觉、知觉、思维、注意、记忆、智能、自知力和定向力等方面认知障碍是精神疾病常见的症状定义与概念创伤性脑损伤相关认知障碍CognitiveImpairmentinTraumaticBrainInjury

TBI后果：运动功能缺陷、知觉障碍、认知缺陷、构音不清、语言障碍、外伤性癫痫、社交困难、自主神经功能紊乱、人格改变等认知障碍是TBI的主要后果，但轻型(80%)

、中型TBI(10-13%)

的功能缺陷通常比较轻微，不易察觉TBI认知功能障碍通常体现在注意力和记忆力两个方面脑外伤后果与认知障碍的表现创伤性脑损伤相关认知障碍CognitiveImpairmentinTraumaticBrainInjury

据估计在美国每年有200-800万人遭受TBI，约40-50万人因严重TBI而需住院治疗美国和英国TBI的前三位原因是交通事故、枪伤（袭击）和坠落，TBI最常发生于15至24岁的男性国内尚无有关TBI发生率的全面统计，可以根据以下数据推测：

1992年全年的交通事故228278起，死亡58729人2002年仅前半年共发生道路交通事故382689起，死亡52325人流行病学情况创伤性脑损伤相关认知障碍CognitiveImpairmentinTraumaticBrainInjury

创伤性脑损伤相关认知障碍CognitiveImpairmentinTraumaticBrainInjury

TBI精神障碍的研究手段

影象学检查：常规检查仅能提供脑损害的形态学依据正电子发射体层成像（PET）和功能MRI可以提供有关损伤部位功能变化的信息传统心理学方法：行为观察、问卷调查、心理量表神经电生理检查：事件相关电位（ERP）、P300电位TBI对脑组织的损害：原发性损伤和继发性损伤原发性损伤指外伤即刻由机械外力直接作用导致的脑组织损伤继发性损伤指脑组织在直接损伤诱导下发生复杂的病理生理改变后引起脑继发性损伤阻断继发性脑损伤的作用环路有助于防止受损脑组织的凋亡，改善长期预后创伤性脑损伤相关认知障碍CognitiveImpairmentinTraumaticBrainInjury

TBI病理改变注意力减退的典型主诉为注意力不能持续集中，通常表现为难以完成交谈、阅读、观看电视节目及进行一连串的思考网状结构、颞叶（尤其是海马）、额叶和顶叶及轴索对于产生选择性和持续性的注意力都是必需的相关任何部位的损伤都能破坏其维持注意力集中的正常功能，从而导致功能损伤基本功能受损时，可以预测患者更为复杂的认知功能也会受到损伤创伤性脑损伤相关认知障碍CognitiveImpairmentinTraumaticBrainInjury

TBI中注意力和记忆力的损伤海马区域损伤TBI的常见类型海马区靠近颅骨底部的骨性突起，在TBI中特别容易受到损伤实验证实这种损伤会导致记忆障碍弥漫性轴索损伤轻型和中型TBI认知功能障碍最常见的发病原因可能破坏网状结构上行激活和抑制系统和颞叶中部结构创伤性脑损伤相关认知障碍CognitiveImpairmentinTraumaticBrainInjury

注意力和记忆力损伤的神经病理学TBI认知障碍和老年性认知障碍有共同之处，也各有其自身特点TBI患者存在对刺激处理的缺陷：最突出的是不能将刺激信息传递给反应处理系统TBI使得患者对刺激关键的识别延迟对非语言性刺激处理的缺陷要较语言性刺激处理严重创伤性脑损伤相关认知障碍CognitiveImpairmentinTraumaticBrainInjury

TBI后神经电生理的改变TBI患者的病程和预后取决于多种因素及时恰当的诊治有助于将损伤降到最低程度但是TBI的结果仍然难以预测创伤性脑损伤相关认知障碍CognitiveImpairmentinTraumaticBrainInjury

病程和预后TBI患者认知功能障碍5年随访结果：总体上得到一定程度的改善患者间存在很大的变异性部分患者（22.2%）改善明显，体现在认知速度、视觉重建和语言记 忆方面部分患者（15.2%）出现迟发性恶化，体现在需要快速执行和认知灵 活性的指标上创伤性脑损伤相关认知障碍CognitiveImpairmentinTraumaticBrainInjury

病程和预后TBI治疗特点躯体损伤、精神心理损伤常合并存在，两者相互影响，并且影响认知功能的恢复社会心理、情感方面的障碍同样影响认知功能TBI认知障碍的康复治疗是一个长期、整体的过程创伤性脑损伤相关认知障碍CognitiveImpairmentinTraumaticBrainInjury

治疗TBI传统治疗观点：目标：着眼于患者存在的神经精神障碍，试图恢复认知功能。如不能恢复，则着眼于功能的代偿评价：神经心理量表和语言测试为主治疗手段：以恢复认知处理和认知技巧为主，辅以获取代偿性认知行为为目的的相关训练创伤性脑损伤相关认知障碍CognitiveImpairmentinTraumaticBrainInjury

治疗文献回顾

2.胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略TBI认知和行为障碍的治疗旨在减少残障、提高生活质量以及减少对社会的影响目前尚未建立起有效的药物治疗方案胆碱能系统在Alzheimer病（AD）中作用以及TBI认知障碍与AD认知障碍的共同之处，使胆碱能药物成为TBI治疗的新选择

概述

AD的病理生理改变和症状与TBI有很大程度的相似：TBI患者最常见的记忆障碍和AD的健忘症状重叠尸检发现，AD和TBI的大脑病理损伤的部位和改变相似

胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略TBI与AD的比较TBI中额叶和颞叶的皮质常常受到直接和继发性损伤的影响。尸检发现，双侧颞叶、扣带回和皮层顶叶区域存在损伤和胆碱能系统功能下降由于颅腔的特殊结构，在TBI中海马区较易受到损伤海马区富含乙酰胆碱，其胆碱能系统在TBI患者注意力损伤的发病机制方面尤为重要。相对轻微的震荡就可以导致海马区胆碱能神经元功能的改变胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略胆碱能系统和TBI临床观察和动物实验研究证实：TBI在注意力和记忆力方面的损伤可以归咎于有关区域内乙酰胆碱效应减弱：TBI大鼠的动物实验——TBI24小时后给予LU25-109-T，TBI后11-15天时Morris水迷宫试验时评分明显增加TBI后期，表面上已恢复正常的TBI大鼠在应用抗胆碱能药物后，会暴露仍然存在的认知障碍抗胆碱能药物干预时，TBI患者的注意力和记忆力功能的损伤更加明显毒扁豆碱成功治疗TBI引起的注意力、记忆力减退、行为失控胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略胆碱能系统和TBI毒扁豆碱：优点：研究表明毒扁豆碱对于改善TBI患者症状有效缺点：半衰期较短，消化道、心血管和自主神经系统的副作用毒扁豆碱+卵磷脂：联合应用可以在不同环节作用，改善认知和行为功能CDP--胆碱：TBI患者的脑震荡后综合征获得改善对照研究中，使用CDP--胆碱的结果优于常规治疗对照语言记忆和语言流畅性方面的改善最明显他克林：首个应用于AD的乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗效果有限，耐受性差，有明显的肝毒性胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略胆碱能药物治疗TBI

多奈哌齐作用持久、可以口服、副作用小美国和加拿大批准应用于AD治疗TBI相关认知障碍的报道逐渐出现：

最初为2篇个案报告，患者在治疗后出现症状或测试结果的改善Whelan等人的研究：53名TBI后病情、精神状态稳定但仍存在认知障碍的患者接受多奈哌齐治疗２年，患者在临床功能分级评价中情况明显改善胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略胆碱能药物治疗TBI

注：统计方法为配对t检验。VOT：HooperVisualOrganizationTest,Hooper视觉组织试验WAIS：WechslerAdultIntelligenceScale,韦氏成人智力量表

胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略多奈哌齐治疗TBI

指标评分(SD)

t，pWAISVIQ(N=22)1.8(4.5)t=1.8,nsWAISPIQ(N=22)2.3(6.7)t=1.6,p=0.12WAISFSIQ(N=22)2.5(4.6)t=2.5,p=0.02VOTraw(N=22)2.07(6.8)t=1.1,ns临床改变(N=53)2.77(1.65)t=12.2,p=0.0001多奈哌齐不仅可以治疗TBI后行为及认知功能障碍，对患者的情绪改善也有一定帮助多奈哌齐治疗早期TBI认知功能障碍（国内康德智等）：89例急性脑外伤患者参加随机双盲对照研究用药后第2、3周的测试评分显著升高，认知功能完全康复率高于常规治疗组胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略多奈哌齐治疗TBI

*：p<0.05MMSE评分：简易智能精神状态检查量表康德智，余良宏，林元相等.早期应用多奈哌齐治疗脑外伤后认知功能障碍的随机双盲对照研究现代康复2001，5（11），36-37.胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略多奈哌齐治疗TBI

**胆碱能药物治疗TBI认知障碍具有一定的理论基础和临床效果目前积累的资料提供了提供了基础证据，但相关临床研究很多是个案报道，临床试验规模小相关药物的大样本随机双盲对照研究非常有必要，目前值得关注的药物：CDP--胆碱多奈哌齐胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略结论

大规模随机对照临床研究选择疗效评价指标时需要考虑：是否针对在TBI中普遍受到影响的认知领域和/或行为领域是否有特殊评估方法可以用来证明以往研究观察到的胆碱药物的疗效是否能反映TBI更广泛的功能损害情况需要关注的问题：多奈哌齐对TBI患者情绪的影响多奈哌齐治疗有效人群的识别胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略结论

人格改变在TBI中十分常见淡漠症以主动性、对事物的兴趣和关注消失以及情绪反应消失为特征TBI后的淡漠症难以治疗，其发生率在46％到71％之间胆碱能系统功能紊乱和淡漠行为综合征之间关系的证据越来越多胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略附录：乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗TBI中的淡漠症在AD中，淡漠症和胆碱能系统的关系得到了广泛的研究淡漠症是AD的行为综合征中最常见的症状，发生率约72%胆碱能药物改善AD患者行为综合征（包括淡漠症）的证据越来越多：他克林和美曲膦酯研究表明，胆碱能药物治疗AD患者后，AD行为综合征中的淡漠症和幻视同时得到最明显的改善胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略附录：乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗TBI中的淡漠症临床上TBI造成的淡漠症较为多见，但是对TBI中行为紊乱的胆碱能机制了解很少AD的研究结果提示胆碱能药物可以用于TBI淡漠综合征治疗一项对4个TBI患者进行的小规模开放试验中，多奈哌齐对于淡漠症有良好的疗效需要更多、更深入和更大样本的基础和临床研究胆碱能系统和TBI认知障碍的关系以及治疗策略附录：乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗TBI中的淡漠症文献点滴DSMIVTR制订的“头部外伤导致的痴呆(DDHT)”的诊断标准？对20位接连TBI患者进行研究，发现所有发生严重TBI的评估对象都有可能被诊断为痴呆大约一半被诊断为痴呆的患者治疗后可以重返工作岗位严重脑外伤引起的一系列症状可以包含多种认知功能障碍，但不应该统称为“痴呆”，建议使用“严重神经认知功能紊乱”的名称头部外伤所致痴呆：明确的神经性认知综合征的模糊命名共识小组由来自神经心理学、神经科学、心理学、行为医学、家庭医学、儿科学、物理治疗和康复医学、听说训练、职业治疗法、护理、流行病学、生物统计学等领域的专家和来自社会的普通公众组成小组。31位各领域的专家提供相关资料Medline文献和大量参考书目。专家们提供文献相关摘要。还包括TBI患者提供的资料，卫生保健政策研究机构的循证实践中心以及国家创伤预防和控制中心提供的报告。分析时科学证据优先于临床案例治疗经验目的参加人员证据旨在使生物医学研究人员和临床工作者们了解NIH共识会议关于创伤性脑损伤患者康复问题的讨论结果。提供了关于TBI患者康复治疗有效措施的最新信息和共识专家小组对此议题最终的结论和建议美国国立卫生研究院（NIH）共识会议关于TBI患者康复的声明知识园地共识小组基于公开会议和科学文献提供的证据得出结论起草共识草案并全体阅读通过后，分发给所有专家和与会者听取意见就不同意见达成一致后发表修订后的共识知识园地美国国立卫生研究院（NIH）共识会议关于TBI患者康复的声明共识制订过程共识结论创伤性脑损伤(TBI)主要由交通事故、坠落、暴力攻击以及运动创伤造成，男性发生率是女性的2倍以上每10万人中大约有100人发生TBI，发生率最高的人群：15-24岁年龄段、75岁以上年龄段、5岁及5岁以下儿童TBI可能导致患者的躯体、认知和社会心理功能上的终生损伤，但很多轻型TBI患者由于被忽视TBI会带来巨额的医疗花费，目前尚缺少有效的治疗手段，因而预防具有极其重要的意义本次共识大会的目的在于对评价TBI认知和行为障碍的康复治疗研究结果相对有限，但仍有有效的证据支持对TBI患者采用认知和行为康复策略

有必要进行更大规模、设计更严密的临床试验TBI发病机制和康复过程的深入了解可以带来新的治疗方法应增加对TBI研究的资助TBI患者、家人以及其他相关人员都应当参与康复研究中来公共团体和个人资助应该给予TBI患者康复足够的保证，以满足其短期和长期的需要共识结论美国国立卫生研究院（NIH）共识会议关于TBI患者康复的声明知识园地知识园地新西兰ACC和NHC对创伤性脑损伤（TBI）康复指南附录：可能影响TBI患者痊愈的临床因素有注意力障碍恒定注意力的障碍

持续注意力的障碍

注意力分散

时重时轻上午注意力障碍

注意程度障碍（即某一时间内能维持的一定的注意力）虚构症－无意识地用错误的信息掩盖记忆缺失部分淡漠综合征－在激动性、主动性和动机方面的障碍自我为中心交流困难

解释错误喜欢瞎争论处理信息速度减慢极易达到认知功能负荷无法承受语言混乱

确切用词