颅脑疾病病人的护理2

本章主要内容第一节颅内压增高病人的护理第二节颅脑损伤病人的护理一.头皮损伤二.颅骨损伤三.脑损伤第三节颅内肿瘤病人的护理第一页，共九十一页。第一节颅内压增高和脑疝病人的护理一、疾病概要1.颅内压（ICP）：颅腔内容物对颅腔壁的压力（1）颅腔有颅骨围成，颅缝闭合后容积是固定的容积：成人1400~1500ml（2）颅腔内容物脑组织：80～90%脑脊液：10%血液：2～11%第二页，共九十一页。2.颅内压的调节正常人颅脑内容物的体积=颅腔容积颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，均会导致另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。脑组织：几乎无调节作用脑脊液：重要因素（调节能力10%）血液：通过血管舒、缩，调节迅速（3%）第三页，共九十一页。3.颅内压正常值：成人：0.7-2.0kPa70-200mmH2O儿童：0.5-1.0kPa50-100mmH2O4.颅内压增高成人颅内压持续在2.0kpa以上，并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿等临床表现的一种综合征。第四页，共九十一页。5.病因（1）颅腔内容物的体积增大

脑组织—脑体积增加：脑水肿最常见脑脊液—生成过多或吸收减少：脑积水血液—脑血流增加：二氧化碳蓄积、高碳酸血症（2）颅内占位性病变:血肿、肿瘤、脓肿、寄生虫（3）颅腔的容积缩小:先天性畸形，如狭颅症或凹陷性骨折第五页，共九十一页。6.发病机制（1）脑血流量减少，脑组织缺血缺氧：颅内压增高→脑血流量减少→脑组织缺血缺氧→加重脑水肿→ICP↑↑（2）脑疝：ICP↑↑→颅内分腔压力不均衡→脑组织移位（高压移向低压）→脑疝脑疝：脑组织由高压区向低压区移位，压迫脑干、血管和神经而产生的一系列严重病变。第六页，共九十一页。二、护理评估

（一）健康史1.询问病史，初步判断病因2.评估有无其它系统疾病3.询问症状，病情进展及治疗等情况第七页，共九十一页。（二）身体状况1.颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿（1）头痛：最常见症状①早晚较重，多为胀痛或撕裂痛②多位于前额、颞部③疼痛程度可随颅内压增高而加重④当低头、弯腰、咳嗽、用力时可加重。（2）呕吐：①呈喷射状②可伴有恶心③与进食无关④呕吐后头痛可有所缓解（3）视神经盘水肿：客观体征检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、中央凹陷消失、视网膜静脉怒张。此多见于慢性颅内压增高。第八页，共九十一页。颅内压增高三主征第九页，共九十一页。2.意识障碍：进行性意识障碍甚至昏迷。3.生命体征变化：代偿期有典型的变化，二慢一高：BP↑、P↓、R↓4.脑疝第十页，共九十一页。脑疝颅内压增高导致颅内各分腔压力不均衡脑组织移位（高压侧向低压侧）疝出的脑组织压迫重要结构或生命中枢第十一页，共九十一页。常见类型：小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）c、b第十二页，共九十一页。(1)小脑幕切迹疝：颞叶沟回疝发生机制：小脑幕上方压力增高，使位于幕上方的颞叶海马回、钩回下移进入小脑幕裂孔下方，压迫中脑的动眼神经纤维和锥体束纤维。临床表现：颅内压增高三主征进行性意识障碍：嗜睡－浅昏迷－深昏迷压迫症状：患侧瞳孔先缩小然后散大生命体征改变：BP下降、P快弱、R浅而不规则锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性第十三页，共九十一页。常见类型：枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）e第十四页，共九十一页。(2)枕骨大孔疝：小脑扁桃体疝发生机制：小脑扁桃体、延髓经枕骨大孔被挤入椎管中临床表现：剧烈头痛，以枕后部疼痛明显，频繁

呕吐、颈项强直或强迫体位。生命体征改变发生较早瞳孔变化及意识障碍出现较晚当延髓呼吸中枢受压时，早期即可突发呼吸骤停第十五页，共九十一页。（三）心理-社会状况烦躁不安、焦虑、紧张（四）辅助检查CT扫描：目前门诊的首选检查措施MRI脑血管造影头颅X线摄片（主要用于诊断颅骨骨折）腰椎穿刺：颅内压明显增高时禁忌，避免脑疝第十六页，共九十一页。（五）治疗原则1.去除病因：最根本和最有效的方法。2.对症治疗：降低颅内压（1）脱水治疗：1）限制入液体量：1500-2000ml/d，等渗盐水不

超过500ml，尿量不少于600ml，控制滴速。2）脱水：20%甘露醇静滴3）利尿药：呋塞米静推第十七页，共九十一页。（五）治疗原则（2）肾上腺糖皮质激素治疗：地米、泼尼松能改善血脑屏障的通透性，减少脑脊液生成。（3）过度换气：降低PaCO2，增加氧分压，使脑血

管收缩，减少脑血流量。（4）冬眠低温疗法：降低耗氧量，减少脑血流量。（5）脑脊液外引流或分流：侧脑室引流第十八页，共九十一页。三、护理诊断1.急性疼痛与颅内压增高有关2.脑组织灌注量改变与脑血流量下降有关3.有受伤的危险与视力障碍、肢体活动障碍等有关4.潜在并发症脑疝等第十九页，共九十一页。四、护理措施

1.一般护理（1）病情观察：生命体征、意识、瞳孔等。（2）体位：床头抬高15°-30°的斜坡位，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。（3）给氧。（4）饮食与补液：神志清醒者普食，限制钠盐摄入量。频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎，予以静脉输液控制液体摄入量和输液速度。第二十页，共九十一页。2.脑疝的急救与护理（1）迅速建立静脉通道，及早快速使用20%甘露醇，留置尿管，记录尿量。（2）保持呼吸道通畅并给氧。（3）紧急做好术前准备。（4）备好脑室穿刺引流物品。第二十一页，共九十一页。

3.病情观察：生命体征、意识、瞳孔和肢体功能等。第二十二页，共九十一页。第二十三页，共九十一页。昏迷评分=睁眼反应+

语言反应+运动反应

最高15分

——表示意识清醒＜8分——昏迷

最低3分第二十四页，共九十一页。4.治疗配合（1）脱水疗法的护理：

首选20%甘露醇、速尿。（2）激素治疗的护理：药物：地塞米松、氢化可的松、泼尼松等。护理：防止感染和应激性溃疡。第二十五页，共九十一页。（3）冬眠低温疗法的护理作用：应用药物和物理方法降低体温，以降低脑耗氧量和代谢，减少脑血流量，减轻脑水肿。适应症：严重脑水肿、中枢性高热病人禁忌症：全身衰竭、休克、严重心血管功能不良者老人和儿童慎用药物：氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶第二十六页，共九十一页。护理：1）密切监测意识、瞳孔、生命体征和神经系统的变化。2）先用药物控制冬眠深度，再用物理降温。3）降温速度以每小时降温1℃为宜，下降至肛温32℃-34℃为理想，治疗期间应加强基础护理，以防各种并发症，如肺部并发症、低血压、冻伤、压疮等。4）治疗时间为3-5d，停止治疗时，应先停物理降温再停冬眠药物。第二十七页，共九十一页。（4）预防颅内压骤升的护理1）卧床休息：避免弯腰、低头及用力活动，稳定情绪。2）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物；意识不清及咳痰困难者及早气管切开。3）避免剧烈咳嗽和用力排便：预防及治疗感冒、咳嗽，高纤维素饮食；便秘者勿用力排便，可给缓泻剂或低压小剂量灌肠，禁高压大量灌肠。4）控制癫痫发作：遵医嘱定时、定期给药。第二十八页，共九十一页。（5）对症护理高热病人：给予有效降温。头痛病人：遵医嘱应用止痛剂。意识不清病人：做好基础护理。躁动病人：不可强行约束，必要时给予镇静剂。第二十九页，共九十一页。（6）脑室引流的护理脑室引流：是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外，是降低颅内压的重要措施。护理要点：1）妥善固定：病人手术返回病房后，应在严格无菌操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管开口要高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。第三十页，共九十一页。2）控制引流速度和量：每日引流量不超500ml。3）保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及折叠；若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人的呼吸脉搏上下波动，表明引流管通畅；阻塞时，可向外挤压或用注射器抽吸，不可注入生理盐水，以免脑脊液循环受阻或引发脑疝。4）严格遵守无菌操作原则：每日更换引流/袋，应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室内。注意保持整个装置无菌。第三十一页，共九十一页。5）观察并记录脑脊液的颜色、量及形状：正常脑脊液无色透明,手术后1~2天可略呈血性，以后变淡并转为橙黄色。若脑脊液中有较多血液或血色逐渐加深，提示脑室内出血，要告知医生采取措施处理。引流时间一般不超过5-7日，否则有发生颅内感染可能。感染后的脑脊液混浊，可有絮状物，同时病人有全身感染表现。第三十二页，共九十一页。6）拔管：引流时间一般1-2周，开颅手术后脑室引流管一般放置3-4天，待脑水肿逐渐消失，颅内压开始降低时，可考虑拔管。此前应试行抬高或夹闭引流管24h，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等症状时，要及时通知医生并降低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管。拔管后若伤口处有脑脊液流出，应告知医生处理。第三十三页，共九十一页。5.心理护理和健康教育1.病因不明的头痛或头部外伤后要及时上医院。2.颅内压增高的病人要注意别诱发脑疝3.指导病人进行学习康复的知识和技能。4.对遗留后遗症的病人要做好心理护理。第三十四页，共九十一页。第二节

颅脑损伤病人的护理颅脑损伤的发生率占全身各处损伤的10%-20%，但病死率确居于首位。分类：1.头皮损伤：最常见

2.颅骨骨折

3.脑损伤第三十五页，共九十一页。一.头皮损伤病人的护理（一）概述1.头皮的解剖头皮分为5层：①皮层：汗腺、毛囊、血管丰富，易致出血。②皮下组织：内有神经、血管、淋巴管。③帽状腱膜层：致密坚厚，富有张力。④帽状腱膜下层：是潜在间隙。⑤骨膜：按骨块形成，不完整，血肿易局限。

连接紧密不易分离，临床称“头皮”第三十六页，共九十一页。2.头皮损伤分类第三十七页，共九十一页。（二）身体状况及治疗原则1.头皮血肿：多因钝器伤引起血管破裂所致，按血肿部位分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿（1）皮下血肿位于皮层与帽状腱膜之间，二者连接紧密，血肿不易扩散、范围较局限局部肿胀、触之有凹陷感体积小、张力大，压痛明显处理：小的血肿无需处理早期冷敷，24-48h后热敷第三十八页，共九十一页。（2）帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜和骨膜间的疏松结缔组织内，血肿易扩展，较大，可蔓延至整个腱膜下层触诊有波动感处理：穿刺抽血，加压包扎第三十九页，共九十一页。第四十页，共九十一页。（3）骨膜下血肿位于骨膜和颅骨外板间，多由骨折引起由于骨膜在颅缝处附着牢固，血肿范围常不超过颅缝，张力大处理：密切观察有无并发症额骨顶骨枕骨第四十一页，共九十一页。皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿三种头皮血肿第四十二页，共九十一页。三种头皮血肿的临床特征血肿类型临床特点皮下血肿

血肿体积小、张力大、压痛明显帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力小，波动感明显骨膜下血肿

血肿范围不超过颅缝，张力大，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折第四十三页，共九十一页。2.头皮裂伤特点：血管丰富，出血多可致失血性休克。病因：钝器或锐器打击所致头皮组织断裂，常伴有颅骨骨折或脑损伤。处理：加压包扎止血，24h内清创缝合。第四十四页，共九十一页。3.头皮撕脱伤：最严重病因：头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱。特点：损伤重、出血多，可因出血和疼痛导致休克。处理：加压包扎止血，抗休克，保护好撕脱的头皮，

争取6-8h内清创植皮。第四十五页，共九十一页。（三）护理诊断1.疼痛与头皮损伤有关2.组织完整性受损与头皮损伤有关3.潜在并发症：感染、休克等第四十六页，共九十一页。（四）护理措施1.病情观察：密切观察生命体征、瞳孔和神志变化；注意有无颅骨骨折、脑损伤和颅内压增高的发生。2.防治休克：快速补充血容量，给予吸氧，镇痛。3.预防感染按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染表现。4.手术的护理：手术前做好准备工作；手术后要注意创面有无渗血、疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。第四十七页，共九十一页。二.颅骨骨折病人的护理（一）概述1.定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合并脑损伤。2.分类：按骨折部位：颅盖骨折、颅底骨折按骨折形态：线形骨折、凹陷性骨折按骨折是否与外界相通：开放性骨折、闭合性骨折第四十八页，共九十一页。颅盖骨折颅底骨折第四十九页，共九十一页。（二）护理评估1.健康史2.身体状况及处理原则（1）颅盖骨折：线性骨折：常合并头皮损伤，局部肿胀、疼痛，X线

可以确诊。处理：卧床休息，对症处理，注意有无颅内血肿。凹陷性骨折：可扪及下陷区，常引起颅内压升高或脑组织受压症状，X线或CT可协助诊断。处理：无症状者可不处理，有压迫症状者或凹陷直径

超过3cm，深度超过1cm要手术。第五十页，共九十一页。2.颅底骨折

常为线性骨折，因硬脑膜与颅骨连接紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液漏，成为开放性骨折。骨折部位软组织出血脑脊液漏颅神经损伤颅前窝眼眶青紫，球结膜下出血熊猫眼征鼻或口腔嗅神经、视神经颅中窝乳突部或咽粘膜下鼻、耳漏面神经、听神经颅后窝乳突后、枕下区无少见诊断：CT，主要看临床表现（脑脊液漏）处理：重点预防颅内感染，脑脊液漏超过1月时，手术

修补硬脑膜，应用TAT、抗生素预防感染。

第五十一页，共九十一页。颅前窝骨折的表现第五十二页，共九十一页。颅中窝骨折的表现第五十三页，共九十一页。（三）护理诊断1.疼痛与损伤有关2.有感染的危险与脑脊液外漏有关。3.知识缺乏缺乏有关颅骨骨折护理和康复知识4.潜在并发症颅内出血、颅内感染等第五十四页，共九十一页。（四）护理措施1.病情观察：生命体征、意识、瞳孔、颅内压增高的症状和肢体活动等情况。2.脑脊液外漏的护理：目的是预防颅内感染（1）绝对卧床休息，头部抬高15-30°,鼻漏者半坐位，耳漏患侧位，促进漏口封闭。（2）保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天2次清洁消毒。（3）严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管；避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便；禁忌做腰椎穿刺以防止脑脊液逆流。（4）观察和记录脑脊液出量。（5）及早应用抗生素及TAT。第五十五页，共九十一页。一、疾病概要1.定义：脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。2.病因：暴力直接或间接作用于头部。三.脑损伤病人的护理第五十六页，共九十一页。3.分类：根据脑损伤病理改变的先后分为：（1）原发性脑损伤：指暴力作用时立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤。（2）继发性脑损伤：受伤一定时间出现的脑病变，如脑水肿、颅内血肿。根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：（1）开放性脑损伤：脑组织不与外界相通。（2）闭合性脑损伤：脑组织与外界相通，脑膜破损。4.常见的脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿第五十七页，共九十一页。1.脑震荡：一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。是最常见及最轻的原发性脑损伤。临床表现：（1）意识障碍：伤后立即出现短暂的意识障碍，不超过30分钟。（2）逆行性健忘：清醒后不能回忆受伤经过。（3）清醒后常有头痛、恶心、呕吐等症状。（4）神经系统、脑脊液、CT检查均无阳性体征。处理：无需特殊处理，卧床休息1-2周，适当镇静、镇痛处理。二.身体状况及治疗原则：第五十八页，共九十一页。2.脑挫裂伤：脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤二者常并存，主要表现为脑水肿、出血、血肿。脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整。脑裂伤：软脑膜、血管和脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下隙出血。表现：（1）意识障碍：最突出的症状。伤后即可出现。（2）局灶性症状与体征：失语、偏瘫等。（3）生命体征改变：“两慢一高”（4）脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈项强直等（5）颅内压增高和脑疝：颅内血肿或脑水肿（6）辅助检查：CT和MRI第五十九页，共九十一页。处理：（1）非手术治疗：1）卧床休息，抬高床头15-30度。2）保持呼吸道通畅。3）营养支持。4）防治脑水肿，给予脱水、激素或冬眠低温疗法。5）预防感染，维持水、电解质和酸碱平衡。（2）脑疝迹象时手术治疗。第六十页，共九十一页。3.颅内血肿：最常见、最危险的继发性脑损伤。按解剖部位分硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿按血肿形成时间分急性血肿<3d亚急性血肿<3w慢性血肿>3w第六十一页，共九十一页。（1）硬脑膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现①意识障碍：典型的“中间清醒期”，伤后立即出现原发性昏迷，之后意识逐渐清醒或好转，一段时间后由于颅内血肿形成、颅内压增高，病人再度昏迷。②颅内压增高及脑疝表现。处理：确诊后手术清除血肿。第六十二页，共九十一页。硬脑膜外血肿血肿位于颅骨与硬脑膜之间第六十三页，共九十一页。（2）硬脑膜下血肿血肿位于硬脑膜与蛛网膜间，是最常见的颅内血肿。表现：伤后持续性昏迷进行性加重。少有“中间清醒期”。较早出现颅内压增高和脑疝症状。处理：确诊后手术清除血肿。第六十四页，共九十一页。硬脑膜下血肿血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间第六十五页，共九十一页。（3）脑内血肿血肿位于脑实质内，常与硬脑膜下血肿共存。临床表现：以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状。处理：经CT确诊后，手术清除术。第六十六页，共九十一页。脑内血肿血肿位于脑实质内。第六十七页，共九十一页。三.心理-社会状况焦虑、悲观、恐惧第六十八页，共九十一页。【护理问题】1.意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关。2.清理呼吸道无效与意识障碍，不能有效排痰有关。3.体温过高与体温调节中枢受损有关。4.营养失调：低于机体需要量与进食障碍及高代谢状态有关。5.潜在并发症颅内压增高、脑疝等。第六十九页，共九十一页。【护理措施】（一）急救护理1.抢救生命。2.妥善处理伤口：（1）开放性颅脑损伤，伤口局部用无菌敷料包扎，保护外露的脑组织，以免受压。（2）尽早应用抗生素和TAT。3.防治休克：输液扩容，保暖。4.防治脑疝：脱水。第七十页，共九十一页。（二）一般护理1.体位：意识清醒无休克者抬高床头15-30°。2.维持营养及体液平衡：急性期控制钠盐和水的摄入，昏迷或不能进食者提供营养支持。3.对症护理：高热者降温，躁动者查明原因，切勿轻率给予镇静药，不可强行约束，以免因过分挣扎使颅内压进一步增高。4.心理护理。第七十一页，共九十一页。（三）病情观察1.意识：意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重。意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤。病人由清醒转为昏迷或意识障碍持续加重，是颅内压增高或形成脑疝的表现。第七十二页，共九十一页。第七十三页，共九十一页。2.生命体征：（1）先测R、再测P、最后测BP。（2）注意T变化：伤后即发生高热（中枢性高热）

—下丘脑和脑干损伤（3）注意R、P、BP变化：BP↑，P缓慢而有力，R深慢—颅内压升高若同时出现意识障碍和瞳孔的变化—脑疝第七十四页，共九十一页。3.瞳孔：注意形状、大小、反射及对称等情况。伤后一侧瞳孔先缩小后散大，对光发射减弱或消失—小脑幕切迹疝双侧瞳孔时大时小，或两次交替变化，对光反射消失，伴眼球运动障碍。—脑干损伤表现第七十五页，共九十一页。4.神经系统体征（锥体束征）：注意有无肢体活动障碍、抽搐、语音情况等。原发性脑损伤—受伤当时即刻出现，相对平稳继发性脑损伤—伤后逐渐出现，且呈进行性加重趋势。5.其他头痛、呕吐—颅内压增高躁动时无脉搏增快—脑疝第七十六页，共九十一页。（四）减轻脑水肿，降低颅内压：遵医嘱应用脱水剂、激素、冬眠低温疗法等。（五）预防并发症：应用抗生素，防治颅内感染。（六）手术前后的护理手术前2h内备皮。手术后体位：小脑幕上开颅术后取健侧或仰卧位，避免切口受压；小脑幕下开颅术后取侧卧或侧俯卧位。第七十七页，共九十一页。

复习与思考第七十八页，共九十一页。治疗较大帽状腱膜下血肿的方法是：A．待其自行吸收B．用止血药，加压包扎C.穿刺抽血，防止感染D．切开引流，防止感染E．穿刺抽血后加压包扎

第七十九页，共九十一页。出现小脑幕切迹疝时瞳孔变化是：A.患侧瞳孔逐渐缩小B．患侧瞳孔逐渐散大C.双侧瞳孔缩小D.双侧瞳孔散大E.双侧瞳孔大小不变第八十页，共九十一页