妇幼保健机构业务规划和管理

中国疾控中心妇幼保健中心

政策研究室罗荣

2015.11.5.广州妇幼保健机构业务规划与管理

背景新“两纲”具体目标-健全妇幼卫生服务网络省、市、县三级均有1所政府举办、标准化建设的妇幼保健机构妇幼保健机构和二级以上综合医院设置妇产科和儿科基层医疗卫生机构妇幼卫生设施设备和人员配置达到建设标准妇幼保健机构规范化建设研究框架规划

妇幼保健机构科室设置

妇幼保健专科建设管理

妇幼保健质量安全管理评价妇幼保健机构评审内容妇幼保健机构业务科室设置《中国妇女儿童发展纲要（2010-2020）》提出：加强妇幼卫生服务体系建设。省、市、县均设置1所政府举办、标准化的妇幼保健机构；筹备启动妇幼保健机构建设项目；科室设置是妇幼保健机构职责任务的具体体现；科室设置是妇幼保健机构规范化建设与管理的基础（业务规划、服务管理、人力资源配置、等级评审、机构绩效)妇幼保健机构规范业务科室设置的必要性

主要依据妇幼卫生工作方针：“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”。妇幼保健机构性质：由政府举办、不以营利为目的、公共卫生性质、公益性事业单位。妇幼保健机构功能定位：提供全生命周期服务；

三级预防和大保健的理念，以一级和二级预防为重点；

承担辖区妇幼卫生业务管理和技术支持。妇幼保健机构职责任务妇幼保健机构以孕产保健、儿童保健和妇女保健为中心、以必要的诊疗技术为支撑提供妇幼保健服务。孕产保健主要包括婚前、孕前、孕期、分娩期、产褥期保健服务等；儿童保健主要包括新生儿保健、儿童生长发育、营养、心理卫生、五官保健、儿童康复、儿童常见病诊治和中医儿童保健等；妇女保健主要包括青春期保健、更年期保健、老年期保健、妇女心理卫生、营养、乳腺保健、妇女常见病诊治、生殖保健、计划生育技术服务和中医妇女保健等。已进行妇幼保健和计划生育技术服务资源优化整合的机构，除三大保健外可另行设置计划生育技术服务部门，提供计划生育技术服务。妇幼保健机构的职责任务妇幼保健机构受卫生计生行政部门委托进行辖区妇幼卫生工作业务管理和技术指导，主要包括：充分利用信息化手段，掌握本辖区妇女儿童健康状况及影响因素；组织对辖区内提供妇幼保健服务的各级各类医疗卫生机构进行技术指导、业务培训、质量控制和监督评价，重点加强对基层医疗卫生机构的指导和考核。组织开展辖区妇幼卫生健康教育；适宜技术开发和推广；负责辖区托幼机构卫生保健工作业务指导；已进行妇幼保健和计划生育技术服务资源优化整合的机构应同时承担计划生育相关辖区业务管理和技术指导任务。妇幼保健机构的职责任务妇幼保健机构的职责任务三大保健：孕产、儿童、妇女三种形式：群体、门诊、住院三级预防：服务内容涵盖三级预防各级实现保健与临床的融合：

机构、科室、个人妇幼保健机构业务科室设置原则以妇女儿童为中心，体现临床和保健的有机结合；与机构职能、任务、规模相适应；省市级可结合功能任务、群众需求和机构业务发展需要增设相应业务科室；县级可参照上级妇幼保健机构设置科室；省级：开展妇幼卫生科学研究与新技术开发及推广；新知识新理论与适宜技术培训及推广；承担教学与接受进修，人才培养。目前内部设置妇幼保健机构科室设置妇幼保健机构新的内部设置孕产保健部儿童保健部妇女保健部计划生育技术服务部建立与其他医疗卫生机构的协作关系急救等组织转诊考核与评价指导、培训、综合医院妇产科、儿科服务对象：危重疑难病妇幼保健机构服务对象：妇女儿童互为补充疾病预防控制中心服务对象：全人群指导和协作指导协作乡村与社区卫生机构上级妇幼保健机构相互衔接妇幼保健专科建设妇幼保健专科建设研究科室是医院组织结构中的基本功能单位，是医院实施完成医疗及其相关任务的客观主体。学科与专科的区别在于它是偏就知识体系而言，而专科偏指社会职业的领域。因此，一个专科可能要求多种学科的综合，而一个学科可在不同专科领域中应用。医院专科是指专业科室，是相对全科或通科而言，是重点围绕某一专业范围独立建制而成的临床或辅助科室。学科的含义：一是作为知识体系的科目和分支。二是高校教学、科研等的功能单位，是对教师教学、科研业务隶属范围的相对界定。建设步骤专业门诊：以医生为服务单元，医生兼职服务，业务发展局限（内容和服务量）；专科科室：以科室为服务单元，人员和设备设施配套，服务内容全面，服务流程清晰，服务量稳定且呈增长趋势；重点专科：在专科科室的基础上，业务能力、技术水平、科研、教学全面发展，在本区域内具有一定影响力。妇幼保健机构业务规划思路科室设置标准：明确了科室职能任务（定位基本、稍微拔高），引导向专科方向发展。

妇幼保健门诊服务规范：规范门诊服务。专科建设指南：指导专科科室的建设。专科建设示范单位：对专科建设持续提供人员培训、进修、科研等技术支持。妇幼保健专科建设工作安排妇幼保健专科特征有明确的业务边界（转入、转出）有完善的技术规范有稳定的服务人群且业务量不断增加对基层有培训和技术指导有信息管理的内容和流程（院内、院外）开展健康教育开展科研妇幼保健机构专科专业专科（27个）孕产保健5儿童保健11妇女保健8计划生育技术服务1信息管理1妇幼健康教育1妇幼保健专科建设指南一、目的二、业务介绍三、工作内容四、服务要求（人员、房屋设施、设备、专科管理）五、门诊服务流程六、主要技术规范（现有）妇幼保健机构

母婴安全管理项目妇幼保健质量与安全管理建立质量管理决策机制；设置质量管理组织，建立多学科合作机制；制定诊疗岗位职责，依法开展资质授权；落实十大患者安全目标；遵循医学伦理和知情同意；风险管理与应急管理；相关支持和保障服务，安全的设施设备；投诉管理；服务对象满意度监测；医疗保健质量信息管理与质量监测；常用管理工具的使用。婚前保健质量与安全管理孕前保健质量与安全管理孕期保健质量与安全管理产时保健质量与安全管理产后保健质量与安全管理母婴同室新生儿保健质量与安全管理妇幼保健质量与安全管理-孕产期保健各论部分各章节框架组织管理依法执业、资格认证、能力评估、服务授权医学伦理和知情同意服务过程管理和安全管理支持服务对象自我管理医疗保健诊疗信息管理案例分析质量与安全管理体系机构质量安全管理委员会组成质量与安全管理运行机制资质授权管理医生须取得执业医师资格；护士需取得执业护士资格；从事母婴保健技术服务人员必须取得《母婴保健技术考核合格证书》；手术医师的资格进行分级管理；对超声科医生开展产前诊断检查的资格认定；护士分级管理；助产士分级管理。授权范围（1）母婴保健技术；（2）信息系统操作；（3）处方授权（含普通处方、急诊处方、抗菌药物处方、麻醉和精神类药物处方）；（4）手术授权；（5）麻醉授权；（6）腔镜授权；（7）介入授权；（8）特殊检查授权：产前诊断超声检查等；（9）危重患者高风险诊疗操作。授权对象新入职者岗位变动者权限变动者权限到期者表现不符合权限要求者。建立多学科合作机制对危重患者的多学科合作抢救。

对疑难疾病的多学科会诊。落实患者十大安全目标严格查对制度身份识别准确有效沟通程序正确执行医嘱严格手术安全核查制度和流程严格手卫生规范落实医院感染控制提高用药安全建立临床实验室危急值报告制度防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者压疮发生妥善处理医疗保健安全（不良）事件鼓励患者参与医疗安全例：孕产妇身份识别“腕带”作为各项诊疗操作前辨识孕产妇的一种手段。落实查对制度，至少同时使用两种孕产妇识别方法。责任者主动与孕产妇或家属沟通，作为最后确认的手段，保证正确的孕产妇，实施正确的操作。关键流程中均有孕产妇识别准确的措施、交接程序与记录文件。介入或有创高危诊疗活动前抽血、给药或输血时建立“腕带”识别标识制度关键流程识别措施新生儿娩出时与产妇及家属共同确认新生儿性别，并佩戴新生腕带，留新生儿足印和母亲拇指指印。母婴回病房与病区护士交接需《产科母婴交接核对表》。医学伦理和知情同意医学伦理学基本原则尊重原则不伤害原则有利原则公正原则医学伦理委员会审查范围涉及人体的药品临床试验医疗新技术新仪器设备人类辅助生殖技术三类医疗技术安乐死克隆技术与基因工程临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题知情同意在有创操作、麻醉、输血、手术及产前诊断操作等实施前须进行必要性、风险、副作用和并发症的告知，征得患者同意后再执行。知情同意书模板要经伦理委员审核批准。在诊疗活动中，医务人员要让服务对象或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。应向服务对象或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意。风险识别与评估可能性结果无关紧要的较小的中等的较大的灾难性的几乎肯定MMEEE很可能LMHEE可能LMHHE不太可能LLMHH罕见LLLMH母婴保健主要风险来源孕产妇的特殊性，不可预测因素多；产前咨询与产前诊断方法的风险（羊水穿刺、超声检查等）；胎儿自身发育异常；妊娠期合并症及并发症；分娩过程病情变化快；产褥期风险；产科用药风险；医护人员不足、工作量超负荷；当前医疗保健水平与服务对象期望值存在差异。应急管理急诊绿色通道重点病种急危重症急诊服务流程急危重患者抢救预案火灾等应急处理预案急诊绿色通道流程支持和保障服务1安全与保卫管理2有害物质管理3紧急事件管理4消防安全管理5医用设备管理6公用设施管理支持和保障服务投诉管理管理部门投诉电话投诉处理流程患者满意度监测院内服务对象满意度调查医务人员对检验和药学部门的满意度调查院外第三方机构服务对象满意度调查医疗保健质量信息管理与质量监测(一)有明确纳入监测的医疗保健质量指标(二）保证数据的可靠性(三)有质量管理信息平台，建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，能够对质量数据管理实时监测（四）分析质量监测信息，持续改进质量质量管理工具的使用七个常用工具1、检查表：数据收集2、控制图：判别是否处于控制状态；数据分析3、分层法：分类、分组；数据分析4、散布图：相关关系；数据分析5、直方图：频数分布；数据分析6、鱼骨图：原因分析；问题识别7、排列图：柏拉图；找出重点问题安全体系的重点医疗保健安全体系的建立，最重要的思维方式是①识别问题—不良事件、潜在风险②建立制度—SOP（标准操作流程）③实施制度—PDDCA（计划、培训、执行、检查、处理）④统计分析—工具妇幼保健机构评审医院评审思路转变主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”。能基于现有资源条件，医院实现最佳的结果。评审不是评比、选优，而是按照医院评审标准的要求，对医院在保障医疗质量与患者安全过程中所采取的措施和效果的一种认可活动。评审考核涵盖以下三个方面的质量医院属性医院规模组织架构设备设施人员资质与授权规章制度程序诊疗指南与路径结构所有医疗服务品质诊断过程评估治疗过程评估并发症处理评估患者权益保障患者安全目标等过程医疗服务粗的通用与专项结果指标。单病种过程质量指标患者对医疗服务满意度。结果《妇幼保健院评审标准》章节关系患者安全辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进机构管理服务流程管理医疗保健质量安全管理改进护理质量管理安全改进保证妇幼保健院正确的发展方向质量安全监测指标日常统计学评价指标一、机构运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、特定病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标七、辖区保健管理指标标准条款处理第四步计划第一步执行第二步检查第三步保健院评审的结果应用PDCA的循环方式表达促进保健院持续改进的进程基本达到C级–3分证据≥6月达到A级–5分证据≥12月达到B级–4分证据7-12月评审结果项目类别第一章至第七章标准条款核心条款-项C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%ABCD解释ABCD优秀良好合格不合格有持续改进成效良好，有监管有结果有机制，且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无5.10.2.3建立分娩风险管理和预警的制度与程序，确保助产技术项目安全、有效、适宜。【C】1.建立分娩风险管理和预警的制度与程序。2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。(1)有产房的质量与安全管理制度。(2)有分娩相关的各种诊疗常规。(3)有明确的岗位职责，各级医护人员明确自己的岗位职责。(4)有明确的质量安全指标。(5)定期召开医疗安全会议，并有相应记录。3.有分娩风险防范的具体措施。(1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。(2)有定期各项安全指标的院内抽查及科内自查，并有相应记录。(3)及时发现安全隐患，记录在案并制定防范措施。4.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。5.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。【B】符合“C”，并1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。2.有定期举行产科急救预警演练的记录。【A】符合“B”，并有职能部门定期检查的结果，有持续改进的事实。评审方法医院书面评价现场评价社会评价医疗信息统计评价多维度、定性与定量结合的评审方法追踪法病人追踪系统追踪病人追踪+系统追踪个案追踪选择病例；追踪病人在医院内的治疗路径；重点科室/或部门之间相互合作与协调、履行职责的情况；追踪重点：病情评估、知情同意、资格授权、临床路径、感染控制、安全管理、临床药学、数据管理；发现各相关环节中潜在的问题；了解与评价医院所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准的执行、监管、效果评价。系统追踪选择在医院运行中高风险的流程与功能项目，围绕一个共同的标准，对所涉及的标准与数据进行追踪检查与评价；系统追踪常用于医院感染、用药管理、质量与安全改进、设备安全；贯穿全院的流程中各相关环节的表现，重点是各相关环节之间的整合与协调；各学科和各科室/或部门之间的沟通与协调发现各环节中潜在的问题。个案追踪+系统追踪人

服务者：资质、授权、人员配备；技能；培训；绩效管理、信息化技术使用。患者：对诊疗方案的理解和选择；健康教育；诊治风险防护；随访和预约诊疗服务。机：设施、设备、消防摆放、校准、日常护理、信息管理程度、应急调配、消防设备和设备的日常巡检和培训，废旧设备回收。料：耗材、药品、血及血制品、危险品

标志、购销、储存、备用；出现问题的追溯；满足应急；使用监管；信息化支持。法：法律法规

配套制度建立、更新和修订；对常规和指南的依从性及执行程度。环：整个医院环境

各种标识；隐私保护；危险提示；防护措施；医疗废物；急诊通道、消防通道；环境清洁。测

管理工作记录；PDCA工具使用；监测指