acs诊断与危险性评估曾定尹课件

急性冠状动脉综合症的

诊断与危险性评估2023年2月6日

急性冠状动脉综合征定义：冠状动脉不稳定斑块破裂→冠状动脉血栓形成→急性心肌缺血的一组综合征急性冠脉综合征ST段抬高无ST段抬高不稳定型心绞痛非Q波MIQ波MI★★★★★血清心肌标记物阳性ACC/AHAAMIGuidelines1999不稳定心绞痛/非Q波心梗稳定斑块不稳定斑块破裂斑块BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.对动脉粥样硬化的新认识ACS患者常有多个“易损”斑块，炎症广泛存在“易损”斑快通常不会发生在“严重”的狭窄部分，局部治疗（PCI,CABG）可以改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一重度管腔狭窄，常常会忽视同一冠脉其它不稳定斑块的治疗除了血管重建术，还需要全身/系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防MI，卒中，减少PCI/CABG，并延长生命急性冠脉综合征病因及发病机理冠状动脉炎症斑块破裂和糜烂血栓形成、血管狭窄及程度急剧变化、远端血管栓塞血管痉挛，引起斑块破裂，远端血管痉挛。非ST段抬高ACS的诊断与危险性评估临床表现静息性心绞痛初发性心绞痛CSC心绞痛分级

恶化性心绞痛体征排除非心脏原因胸痛ECG表现心肌损伤标记物加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC）

分级特点Ⅰ级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时发生心绞痛Ⅱ级日常活动轻度受限。快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪激动后发生心绞痛Ⅲ级日常活动明显受限，在平路一般速度行走或上一层楼梯发生心绞痛Ⅳ级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，休息时即可出现心绞痛心电图表现与ACS静息心电图是诊断ACS最重要方法

存在以下表现高度提示ACS：静息ECG2个或2个以上相临导联ST段下移或抬高＞0.1mvR波为主导联T波对称性倒置至少0.2mvST－T动态变化是ACS最可靠的ECG表现

心绞痛发作时ST段下移＞0.1mv缓解后恢复正常静息ST段下移＜0.1mv，存在ST段动态下移≥0.05mvST段一过性抬高，提示变异性心绞痛心电图其他表现与ACST波假性正常化中度缺血T波低平或倒置，伴ST段改变重度缺血T波高尖，伴ST段上抬U波高度降低一过性q、Q、QS波一过性心律失常：窦速、窦缓、窦房阻滞、室上性或室性心律失常、AVB、束支阻滞

ECG诊断ACS时应注意问题注意心绞痛发作前后心电图变化如可能尽量应与以往心电图对照强调ECG完全正常不能完全排除ACS可能性，约5％UA/NSTEMI患者ECG正常胸痛需反复连续监测ECG，以便发现ST－T改变病例1

女性，58岁陈旧前间壁心肌梗死，恶化型劳力性心绞痛病例1

病例3

男性，57岁高血压病史5年，近半年来出现阵发性心前区疼痛，劳累及休息时均有发作，诊断变异型心绞痛病例3病例4

男性，71岁反复阵发性心前区疼痛5年，近一周轻微活动或夜间反复胸痛，持续数分钟至半小时不等，诊断伴有J点抬高的不稳定型心绞痛病例5

男性，66岁不稳定型心绞痛，冠脉造影提示LAD近段95％狭窄，RCA近、中段两处约75％狭窄病例6

男性，72岁阵发性心前区疼痛10年，近1个月加重，冠脉造影提示LAD中段95％狭窄，RCA中段约60％狭窄

病例6

男性，72岁阵发性心前区疼痛10年，近1个月加重，冠脉造影提示LAD中段95％狭窄，RCA中段约60％狭窄

心脏标记物：心肌坏死后，心肌细胞膜的完整性遭受破坏，细胞内的大分子物质弥散至细胞间质，然后进入淋巴管和心肌微血管，最终，在周围血液中可以检测到这些称为心脏标记物的大分子物质。临床应用：判定心肌损害、尽快作出急性冠状动脉综合征（ACS）的确定诊断、评估预后。CK和CK同工酶

血清CK升高是检出急性心肌梗死（AMI）的敏感分析方法。假阳性情况：肌病、糖尿病、骨骼肌创伤、肺栓塞、剧烈运动及肌肉注射等。肌红蛋白非心脏特异性，是横纹肌中的一种氧结合血红素蛋白，在心肌损伤后快速释放入血，不能区分源于骨骼肌或心肌。缺血性胸痛发作后前几个小时，比CK和CK–MB活性敏感性更高，胸痛发作后1–2h开始升高，AMI发作后4–8h达峰值，是诊断AMI的早期标记物。为再灌注成功及评估梗死范围大小的指标，也可作为无并发症者再梗死及冠状动脉旁路术后围手术期AMI的早期诊断指标。肌红蛋白与肌钙蛋白I（cTnI）联合应用提高其特异性，被认为是早期诊断AMI的最佳搭配。心脏特异性肌钙蛋白（cTnI、cTnT）AMI的新的标记物，是心肌细胞的一种结构蛋白，存在于横纹肌，包括三种亚单位：肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白C（cTnC）。目前已可检测cTnI和cTnT。而心肌和骨骼肌的肌钙蛋白C的氨基酸序列相同，无临床应用的cTnC免疫测定方法。健康人血液中不能检测到cTnI和cTnT，所测值只要稍高于正常人群的上限水平，即可认为是异常值。微灶梗死：肌钙蛋白阳性而CK–MB阴性。cTnI和cTnT↑为高危人群，与ACS病人死亡危险性呈定量关系。没有ST段抬高但肌钙蛋白升高用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和低分子肝素治疗获益更大。DMCS试验前瞻性、多中心、双盲试验入选：急诊科胸痛患者结论：早期诊断（<6h）MICK-MB亚型最有效晚期诊断cTnI、cTnT高度心脏特异性最早期诊断肌红蛋白、CK-MB亚型GUSTOⅢ试验胸痛发作6h内cTnI↑，死亡危险性AMI后血清心肌标记物演变图心肌标记物对ACS诊断和危险性评估CK、LDH、LDH1及AST为传统诊断AMI的检测方法，敏感性和特异性较差，ESC/ACC，2001年4月15日“心肌梗死重新定义”中提出均不应用于心肌损伤的诊断。但根据国情可作为诊断参考肌红蛋白作为早期诊断心脏标记物，应通过CK–MB或肌钙蛋白（cTnI或cTnT）证实。肌钙蛋白特异性及敏感性均高，为晚期诊断标记物。CK–MB和总CK作为诊断依据时，其诊断值至少是正常上限值的两倍。入院即刻、2–4h、6–9h、12–24h采血，或采用快速床旁测定。疑有再发梗死，应连续测定时间短的心脏标记物（如肌红蛋白和CK–MB）。

中华心血管病杂志AMI诊断和治疗指南01.29,710～725心肌标记物对ACS诊断和危险性评估血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈数量正相关无ST↑的UAP30％cTnI或cTnT↑而诊断NQMICK峰值、cTnI或cTnT浓度可粗略估计梗死面积和病人预后缺血性胸痛的评估

缺血性胸痛ST段抬高无ST段抬高不稳定型心绞痛非Q波MIQ波MI★★★★★血清心肌标记物阳性进行过心肺复苏，AMI诊断cTnI、cTnT的特异性更大。UA/NSTEMI危险分层组别心绞痛类型胸痛特点发作时ST段↓幅度肌钙蛋白高危险组48h反复发作心绞痛静息性心绞痛＞20min含硝酸甘油不易缓解＞0.05mv明显升高中危险组1个月内静息性心绞痛，但48h内无发作静息性心绞痛＜20min，含硝酸甘油缓解＞0.05mv轻度升高低危险组初发、恶化劳力型，无静息发作＜20minCCSCⅢ或Ⅳ级含硝酸甘油缓解正常或≤0.05mv正常非ST抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南2002无创检查目的

为指导治疗ACS需连续作危险分层，从而作出治疗抉策：确定CAD低度可能性患者有无心肌缺血制定诊断步骤和治疗措施评估预后无必要行无创检查危险分层强化药物治疗仍反复发作静息性心绞痛血液动力学障碍严重左心功能不全CAD不良后果危险可能性极低的无创检查的选择患者特征、医院具体条件、判读结果经验CAD范围左心功能障碍程度ECG负荷试验能耐受运动患者负荷影像检查ST段解释有困难药物负荷试验不能运动患者低级别运动试验（BruceⅡ级方案）12－24h无症状症