于文成特发性间质性肺炎新分类

特发性间质性肺炎

新分类青岛大学附属医院呼吸科于文成IIP的病理分类

ILD分类IIPs分类DiffuseParenchymalLungDiseases/InterstitialLungDisease(DPLD/ILD)已知原因：CTD、药物、粉尘、放射等肉芽肿性疾病：结节病、外源性过敏性肺炎

等其他：PAP、LAM、PLCH等特发性间质性肺炎(IIP)ATS/ERSstatement:AJRCCM2002;165:277特发性肺纤维化（IPF/UIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）隐原性机化性肺炎（COP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）UIP非UIP1.MajorIdiopathicInterstitialPneumoniasChronicFibrosingIIPsIdiopathicpulmonaryfibrosis（UIP）Idiopathicnonspecificinterstitialpneumonia（NSIP）Smoking-relatedIIPsRespiratorybronchiolitisinterstitiallungdisease（RBILD）Desquamativeinterstitialpneumonia（DIP）AcuteorSubacuteIIPsAcuteinterstitialpneumonia（AIP）Cryptogenicorganizingpneumonia（COP）

2.RareIdiopathicInterstitialPneumoniasIdiopathiclymphoidinterstitialpneumonia（iLIP）Idiopathicpleuroparenchymalfibroelastosis（iPPFE）3.Unclassifiableidiopathicinterstitialpneumonias特发性间质性肺炎分类(2013)

Rarehistologicpatterns:AFOP、BCIP特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IP

COP

AIP吸烟相关性IP

DIP

RBILD特发性间质性肺炎的分类(2013年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IP

IPF

NSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎（LIP）特发性胸膜肺弹力纤维增生症（PPFE）由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%近年来IIP方面的进展ARJCCM176:636,2007ARJCCM176:636,2007ARJCCM183:788,2011特发性间质性肺炎分类（2013）AmJRespirCritCareMed,2013,188:733-748.(

Sept.15,2013)2013新分类方案与2002年IIP专家共识的区别特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）被认为是一个特定的临床病理实体。它具有临床进展的高度异质性，一部分患者可进展至终末期纤维化。对吸烟相关的间质性肺疾病的认识，包括肺气肿合并间质纤维化（CEPF）。在临床实践中，越来越多吸烟者的呼吸细支气管炎-间质性肺疾病是不依靠外科肺活检能确诊。能依据临床和影像学特征（毛玻璃样阴影和小叶中心结节）和支气管肺泡灌洗（吸烟者的巨噬细胞和淋巴细胞缺乏的）的基础上确诊。2013新分类方案与2002年IIP专家共识的区别特发性肺纤维化（IPF）的自然进程被公认是异质性的。一些患者可以长时间保持稳定，其他患者呈现快速稳定发展，还有一些

趋向于急性发作。对慢性致纤维化性间质性肺炎IIPS（IPF与NSIP）的“急性加重（AE）”有了明确的定义和描述。首次明确提出部分IIP患者病理难以归入现有的IIP类型中（不能分类的IIP）。有些IIPS是难以归类，常常因为存在混合模式的肺损伤。人们认识到，有必要对IIPS提供一种临床分类标准。尤其适用于不能进行肺活检，和CT扫描不能确诊的情况。2013新分类方案与2002年IIP专家共识的区别特发性胸膜肺实质弹力纤维增生症（iPPEF）被视为一个特殊罕见类型，通常是特发性的。其他组织学类型，如细支气管为中心的炎症和纤维化(BCIF)，也包括在不明确定义的类型范围内。分子标记物对于改善诊断方法和预测针对不同治疗方法的预后是有益的。基因研究和和分子研究可能给IIPS的诊断和分类可能带来“革命性”的进展。2013新IIPS分类的重要修改

-小结

对于IIPS分类的修订，主要的类型将被保留，但是也有一些重要的变化。首先，隐原性纤维化肺泡炎被除去，留下特发性肺纤维化（IPF）这一诊断作为唯一的临床术语。第二，特发性非特异性间质性肺炎（NSIP）是现在接受的一个独特的临床类型。第三，主要的IIPS和罕见的IIPS以及无法分类的情况相区别。2013新IIPS分类的重要修改

-小结第四，急性纤维性机化性肺炎（AFOP），以细支气管为中心分布的间质性肺炎（气道中心性间质性肺炎BCIP）是确认的罕见的病理形态类型。第五，主要IIPS类型包括慢性纤维化（IPF与NSIP），与吸烟有关的（呼吸性细支气管炎间质肺部疾病[RB-ILD]和脱屑性间质性肺炎[DIP]),急性/亚急性IIP（隐源性机肺炎[COP]和急性间质性肺炎[AIP]）。第六，对疾病的临床表现提出分类，最后对分子和遗传特征进行了综述。特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IP

COP

AIP吸烟相关性IP

DIP

RBILD特发性间质性肺炎的分类(2013年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IP

IPF

NSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎（LIP）特发性胸膜肺弹力纤维增生症（PPFE）由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%IPF：HRCTUIP型HRCT的诊断标准典型UIP型(符合以下四项)可能UIP型(符合以下三项)不符合UIP型(符合以下任何一项)1．以胸膜下肺基底部分布为主;2．异常网状影；3．蜂窝样改变伴或不伴牵拉性支气管扩张4．无不符合UIP型中的任何一条（见第3栏）1．胸膜下肺基底部分布为主，2．异常网状影；3．无不符合UIP型中的任何一项（见第3栏）1．中上肺分布为主

2．病变支气管血管周围为主

3．磨玻璃影多于网状影4．大量微结节影;（两侧，上肺叶为主）5．孤立的囊性病变（多发,两侧分布,远离蜂窝区6．弥漫性马赛克灌注/气体陷闭（两侧分布,累加三个肺叶及以上）7．支气管肺段、叶实变IPF诊断IIP组织病理与肺CT小结与IIPS相关典型CT的形态表现和放射科医师在诊断和分类中发挥了重要的作用。基底和外周为主的蜂窝状影和牵拉性支气管扩张形成的周边网状格局为UIP的特征。基底和外周为主的或支气管血管周围的磨玻璃密度影，无网状格局和牵拉性支气管扩张为NSIP的特征。

吸烟相关的肺部疾病RB-ILD和DIP展示出小叶中心结节和下叶为主磨玻璃密度影特征（经常有囊肿）。外周的斑片状或支气管血管周围磨玻璃影，代表COP。弥漫性肺实变和不透明的毛玻璃影为AIP的特征。磨玻璃密度影及血管周围囊肿是所谓的LIP。密集上叶和胸膜肺实质纤维化为IPPFE的特征。

UIPUIPNSIPRB-ILDDIPCOPCOPLIPAEIPFAIP特发与继发IIP组织病理特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IP

COP

AIP吸烟相关性IP

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RBILD特发性间质性肺炎的分类(2013年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IP

IPF

NSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎（LIP）特发性胸膜肺弹力纤维增生症（PPFE）由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%IPPFE女性和男性发病率相当，并且平均年龄在57岁。一半的患者存在反复感染。有的患者表现出家族性间质性肺病病史或非特异性自身抗体。HRCT患者IPPFE的特点是上叶纤维化、胸膜和胸膜下肺实质为主的特征，胸膜下密集整合阴影，上叶有牵拉性支气管扩张，结构扭曲，和上叶体积缩小。组织学上：胸膜及胸膜下肺纤维化。60％的患者疾病出现进展，40％的患者死亡。鉴别：家族性肺纤维化，结缔组织疾病，纤维化结节病，慢性过敏性肺炎。胸膜肺弹力纤维增生症Pleuroparenchymal

Fibroelastosis(PPFE）成年人（中位年龄57岁），无性别偏向。

约50%出现反复感染。

有家族ILD和非特异性自身抗体。60%患者疾病进行性进展，40%患者死亡。HRCT：胸膜增厚合并牵拉性支气管扩张，结构扭曲和上肺叶容积缩小。病理：胸膜和胸膜下肺实质纤维化。iPPFE特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IP

COP

AIP吸烟相关性IP

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RBILD特发性间质性肺炎的分类(2013年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IP

IPF

NSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎（LIP）特发性胸膜肺弹力纤维增生症（PPFE）由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%AcuteFibrinousandOrganizingPneumonia（AFOP）AFOP临床表现无明显特异性。临床表现可呈急性或亚急性过程，急性起病的AFOP患者临床表现与DAD类似，主要为进行性加重的呼吸困难。但两者组织病理学完全不同，DAD为弥漫性的肺泡壁充血水肿伴有透明膜形成，正因为肺泡表面透明膜的存在，影响了肺的弥散功能，可迅速出现呼吸衰竭。大部分AFOP患者有明显的发热和肺部阴影，临床上易被误诊为肺炎。AFOP可以是特发的，也可以有继发因素如:结缔组织病、细菌感染、病毒感染、慢性肾功能不全、长期使用药物的不良反应、淋巴瘤、糖尿病、器官移植，也可能与环境暴露有关。AcuteFibrinousandOrganizingPneumonia（AFOP）病理：肺泡腔内球形纤维素沉积同时伴有机化性肺炎，代表DAD和OP。AFOP是急性肺损伤的病理类型中的一种，其主要特点是肺泡腔内纤维素沉积，以及机化的疏松结缔组织，而无弥漫性肺泡损伤(DAD)时典型的肺泡内透明膜形成，不伴明显的嗜酸细胞浸润，无肉芽肿形成。HRCT：双肺基底部斑片磨玻璃和实变影。临床：可以特发性，也可以继发于CVD、HP、药物性反应。

AFOPAcuteFibrinousandOrganizingPneumonia（AFOP）临床上易被误诊为肺炎。临床医师认识到AFOP的存在是非常重要的。大约1/3患者需机械通气，死亡率也较高。糖皮质激素是主要治疗措施。在激素减量的过程中容易复发。特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IP

COP

AIP吸烟相关性IP

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RBILD特发性间质性肺炎的分类(2013年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IP

IPF

NSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎（LIP）特发性胸膜肺弹力纤维增生症（PPFE）由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%家族性间质性肺炎(FIPs)

约2-20％的IIP是发生在密切相关的家族成员中。20％的家族性间质性肺炎（FIPS）与SFTPC（~1％）、SFTPA2（~1％）、TERT（

~15％）、TERC（

~1％）的杂合突变相关。散发性IPF的缺乏端粒酶突变，经常与端粒缩短相关。这表明涉及家族性疾病的途径可能促进散发性疾病的发生。大多数（80％）的FIP家庭有垂直传播并有为单一常染色体显性遗传机制的证据，但最关键的基因还没有被确定。家族性间质性肺炎

最近的全基因组连锁扫描显示，在启动子中的MUCB基因的的共同变体与家族性和散发性IPF的发展均有密切联系。FIPs可以通过HRCT和肺活检与非家族性病例区别。所有怀疑IIP的患者均应质疑有关家族史，因为这可能会引导基因突变的搜索，以及对其他家庭成员的管理和评估。特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IP

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AIP吸烟相关性IP

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RBILD特发性间质性肺炎的分类(2013年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IP

IPF

NSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎（LIP）特发性胸膜肺弹性纤维增生症（PPFE）由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎（

AFOP)气道中心性间质性肺炎(BCIP)家族性2-20%,

非家族性80%不能分类IIP的原因

1.临床、放射或病理学资料不充分；2.临床、放射或病理学发现存在显著不一致：先前的治疗导致放射或病理学表现出现重要改变,(如，病理证实的DIP随着激素治疗后表现为残留NSIP表现)出现不认识的表现或已认识的表现出现了不寻常的变异，而不能放在目前ATS/ERS分类中,(如:OP表现同时伴有显著的纤维化)同一个患者出现多种HRCT和/或病理学类型.“Unclassifiabledisease”>10%ofIIPs不能分类IIP的原因

大多数慢性IIP患者可以给出一个单一的临床-放射学-病理诊断。然而，多种病理和/或HRCT表现可以在同一病人被发现。不同的表现可以在单个活检或多个活检点见到（例如，一叶可见普通型间质性肺炎[UIP]，在另一叶为NSIP），或病理学表现和HRCT模式不同。在吸烟者中，多种HRCT和组织学特征可以共存，包括朗格汉斯细胞组织细胞增生症，呼吸性细支气管炎（RB），脱屑性间质性肺炎（DIP），肺纤维化（UIP或NSIP）和肺气肿。IIP的临床分类

临床分类的主要考量因素疾病预后：虽然ILD病因不同，临床表现各异，但疾病预后大致可归纳如下：自限性炎症稳定性纤维化炎症为主伴有不同程度纤维化进行性纤维化可逐渐达到稳定状态不可终止的纤维化临床处理的综合考量因素疾病和患者的特征：诊断病因主要的形态学异常疾病严重程度疾病的动态改变患者个人情况疾病临床行为综合判定Patient-specificmodifiersAgeSuspectedetiologyDiseaseseverityReversibilityofdiseaseMDDiagnosis-Clinical-Radiologic-Pathologic

(whenavailable)Longitudinalbehaviour:“Priorhistory”-Impactoftherapy-Rateofprogression(symptoms,PFTs,radiology)Group1

ReversibleIrreversible++Group2Group3Group4Group5临床处理的方法处理方法：对于不同预后的疾病采取不同的临床策略：观察：自限性炎症/稳定性纤维化积极治疗，达到目标后，维持治疗结果：炎症为主(大部分可逆）伴有不同程度纤维化治疗防止其进展：进行性进展有逐渐达到稳定状态可能的纤维化治疗让其缓慢进展：不可终止的纤维化临床行为治疗目标监测策略1可逆性/自限性(RBILD)去除可能的原因短期(3-6month)观察以判断疾病进展2伴有进展危险因素的可逆性疾病(某些NSIP,DIP,COP)积极治疗取得初始效果，然后合理的长期治疗短期观察证实治疗有效，长期观察保证治疗效果稳定。3伴有部分残留的稳定病变(某些NSIP)维持目前状态长期观察评估疾病病程4具有潜在稳定可能的进展性、不可逆病变(某些f-NSIP)预防进展长期观察评估疾病病程5即使积极治疗，仍呈不可逆、进行性进展的病变(IPF,某些f-NSIP)延缓疾病进展长期观察评估疾病病程，判定肺移植或有效辅助治疗方法IIP的分子生物学标记物研究进展肺泡上皮细胞来源炎性细胞来源表面活性物质相关蛋白•SP-A•SP-D趋化因子和细胞因子•CCL2(MCP-1)•CCL3(MIP-1a)•CCL18(MIP-4)•ITAC/CXCL-11•TNF粘液相关抗原•KL-6/MUC1,5抗氧化酶•GlutathioneClara细胞蛋白•CC16胶原肽类/ECM•TypeIIIprocollagenpeptide•MMPs(7-9)•proMMP-7•TIMP1-2其它肺上皮标志物•CK-19•Ca19-9•SLXYKL-40(?)单核巨噬细胞激活标志物ACE•Ne