静脉麻醉发展史及进展

关于静脉麻醉发展史及进展第一页，共三十页，2022年，8月28日现代麻醉发展史1772年英国化学家普得斯特发明笑气1844

Wells深入尝试N2O拔牙止痛

1846年

Morton在麻省用乙醚麻醉表演成功第二页，共三十页，2022年，8月28日现代麻醉进入中国1847年，Russel公司的ForbesJM将乙醚带到了中国1847年传教士ParkerP医师首次在中国完成了乙醚麻醉1848年报道了在中国施行了氯仿麻醉1847年首次在中国原中山医科大学孙逸仙纪念医院(现中山大学附属第二医院)应用乙醚麻醉施行外科手术第三页，共三十页，2022年，8月28日吸入麻醉药物发展1847年Snow《乙醚吸入麻醉》第一本麻醉专著1847年发现氯仿有麻醉作用1856年将N2O装入铜筒使用1868年氯仿麻醉机广泛使用1926年发现乙烯1951年发现氯烷1965年异氟醚问世1968年七氟醚1990年地氟醚第四页，共三十页，2022年，8月28日静脉麻醉药安全舒适迅速“丙泊酚”以独特的药学特性和优异的麻醉质量确立了其在静脉麻醉中牢固的地位静脉麻醉药发展史第五页，共三十页，2022年，8月28日现代麻醉在中国的发展1920-1940局部浸润、蛛网膜下腔阻滞乙醚和氯仿尝试应用于全麻大手术硫喷妥钠和环丙烷也被引进尝试和于临床1940-1966蛛网膜下腔连续阻滞

开始使用持续硬膜外腔阻滞乙醚罐+禁闭式呼入麻醉装置90年代之前静脉普鲁卡因复合琥珀胆碱成为主流全麻方式1981年德尔格麻醉机和安/异/地/七氟醚引进中国1994年异丙酚进入中国第六页，共三十页，2022年，8月28日国外静吸比例---英国日间手术麻醉:英国临床麻醉调查EurJAnaesthesiol2006

诱导丙泊酚90%七氟烷5%维持异氟烷10%七氟烷12%丙泊酚76%镇痛药95%

喉罩85%IVA~60%TIVA~35%2006第七页，共三十页，2022年，8月28日国外静吸比例---德国0吸入麻醉药IV-镇静药IV.-镇痛药1986199019952006德国TIVA:~65%2010第八页，共三十页，2022年，8月28日国外静吸比例---美国但是，在美国。。。静脉麻醉比例<

30%TIVA:<30%宾州大学LeeFleisher教授：静脉麻醉被美国医生严重忽略，这是个问题。它应该被更广泛的应用。第九页，共三十页，2022年，8月28日向左？向右？第十页，共三十页，2022年，8月28日Prof.SteveShafer使用TIVA的10个理由

病人喜欢从TIVA中醒来病人喜欢从TIVA中醒来病人喜欢从TIVA中醒来病人喜欢从TIVA中醒来病人喜欢从TIVA中醒来病人喜欢从TIVA中醒来病人喜欢从TIVA中醒来病人喜欢从TIVA中醒来病人喜欢从TIVA中醒来病人喜欢从TIVA中醒来Prof.SteveShaferStanfordUniversitySchoolofMedicineA&AChiefEditor第十一页，共三十页，2022年，8月28日Thwaitesetal.(1997),Erikssonetal.(1996),Apfelbaumetal.(1996),Fredmanetal.(1995),Jellishetal.(1994),Lebenbom-Mansouretal.(1993),Smithetal.(1992),Wrigleyetal.(1991)患者满意度:TIVAvs吸入麻醉药丙泊酚+阿片类七氟醚+阿片类地氟醚+阿片类诱导维持复苏时间观察时间患者满意度副反应第十二页，共三十页，2022年，8月28日丙泊酚（Propfol）优点起效迅速、作用安全，一个臂——脑循环时间可起效舒适的清醒过程及迅速完全的恢复降低颅内压缺点与其它药物相互作用；对呼吸循环及保护性反射干扰大无镇痛及肌松效应注射痛脂肪代谢的影响其诞生具有里程碑式的意义！！中长链丙泊酚（MCT)第十三页，共三十页，2022年，8月28日升级的丙泊酚丙泊酚中长链脂肪乳注射液制剂特性升级继承丙泊酚优点

起效快，苏醒快

麻醉效果好不良反应少显著减低注射痛1-3减少高甘油三酯血症4减轻肝脏负担4YamakageM,etal.AnaesthIntensiveCare.2005;33(3):351-355LarsenB,etal.DerAnaesthesist2001;50(11):842-845RöhmKD,etal.AINS

2003;38(10):643-647TheilenHJ,etal.AnesthAnalg2002;95(4):923-929第十四页，共三十页，2022年，8月28日RohmKD,etal.AnasthesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther.2003Oct;38(10):643-7.

丙泊酚MCT/LCT严重注射痛的发生率更低无痛轻度中度重度第十五页，共三十页，2022年，8月28日靶控输注中（TCI）丙泊酚LCT/MCT

疼痛发生率显著低于丙泊酚LCT20151050丙泊酚LCTP<0.05未发生疼痛患者例数11/25丙泊酚LCT/MCT3/25SuzukiH,MiyazakiH,AndohT.etal.ActaAnaesthesiolScand.2006;50(5):568-71

结论:

靶控输注中（TCI）丙泊酚LCT/MCT疼痛发生率和疼痛程度显著低于丙泊酚LCT第十六页，共三十页，2022年，8月28日7~14岁儿童诱导麻醉

丙泊酚LCT/MCT的疼痛少于丙泊酚LCTP<0.0510%25%403020100疼痛的发生率%丙泊酚LCT/MCT&

丙泊酚LCT*LarsenR,etal.Anaesthesist.2001Sep;50(9):676-8

第十七页，共三十页，2022年，8月28日瑞芬太尼（Remifentnil）优点起效迅速、作用安全含有一个酯键，极易被体内酯酶迅速水解，能够迅速完全的恢复控制性降压缺点部分患者发生术后痛觉过敏；对呼吸及循环系统的功能干扰大；引发术后恶心、呕吐；苏醒期躁动；第十八页，共三十页，2022年，8月28日麻醉结束时没有关闭流量控制阀不匹配的面罩回路的氧气冲洗挥发罐内加药气管导管无套囊（如儿科）儿科回路二氧化碳和麻醉气体旁路采样分析开放/紧闭回路医院排放系统的阻塞医院真空处理系统的调节不当泄漏检查高压系统低压系统钠石灰罐的安装氧气环路体外循环回路关于处理麻醉气体泄漏的指导意见.中华医学会麻醉学分会.

2007-11-12.《关于处理麻醉气体泄漏的指导意见》中指出——

吸入麻醉剂泄露于大气中是不可避免的手术室泄露污染的原因麻醉技术麻醉机的输送和清除系统第十九页，共三十页，2022年，8月28日长期接触麻醉废气可致慢性氟化物中毒长期接触麻醉废气可在机体组织内逐渐蓄积而产生慢性氟化物中毒和遗传的影响：致突变性致癌性对生育能力的影响白细胞减少1.关于处理麻醉气体泄漏的指导意见.中华医学会麻醉学分会.

2007-11-12.2.FinkBR,ShepardTH,

etal.Nature.1967Apr8;214(5084):146-8.3.VieiraE,Cleaton-JonesP,etal.AnesthAnalg.1980Mar;59(3):175-7.4.LucchiniR,BelottiL,etal.MedLav.1997Sep-Oct;88(5):396-405.5.李映兰.高危科室护士职业安全防护存在问题及对策.ChinJNosocomiolVol.13No.22003.*麻醉废气主要指安氟醚、异氟醚等，可从面罩活瓣、螺纹管等处泄露污染手术室空气。第二十页，共三十页，2022年，8月28日静脉麻醉技术安全舒适迅速药物输注系统的进步推动了静脉麻醉

的发展

TCI的出现使TIVA成为可能静脉麻醉技术发展史目前TCI

已成功应用于临床麻醉的各个领域，具有迅速达到目标浓度、使用方便、麻醉深度可调控等优势，异丙酚、瑞芬太尼、肌松药等都适用于TCI技术第二十一页，共三十页，2022年，8月28日靶控输注（targetcontrolledinfusion,TCI)

靶控输注（TCI）是指在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法PC机药代动力学模型控制程序输液泵及辅助控件开环控制系统第二十二页，共三十页，2022年，8月28日影响TCI系统性能的因素系统硬件，即输液泵的准确性系统软件，即药代动力学模型数学化的精度药代动力学变异性所选模型本身的误差：即所使用的模型并不能准确说明药物在体内的药代学特征，导致模型对浓度预测差异TCI系统的药代参数只是对群体的平均估计，与个体实际参数存在差距第二十三页，共三十页，2022年，8月28日与多次静脉注入相比：TCI技术更容易保持稳定的麻醉深度且少有循环波动和意外清醒。利用TCI技术给予阿片类药物较人工注射不易导致肌肉僵直，低血压及心动过缓，停药后病人自主呼吸能较快恢复与单次大剂量注入相比：TCI输注诱导时间较长，但药物用量低，麻醉深度更稳定与其他给药技术的比较第二十四页，共三十页，2022年，8月28日CLAN系统执行控制反馈控制器闭环控制麻醉（closedloopcontrolanesthesia,CLAN)CLAN实现了对麻醉效应的直接控制CLAN是通过前一指令执行后的效果反馈调控麻醉药输注泵的输注速率，从而调节麻醉深度的给药技术和方法监护仪输注泵患者效应信息反馈信息执行信息控制信息第二十五页，共三十页，2022年，8月28日控制参数：用来量度相关的药物效应参数的设定点：选定参数的目标值（预先设定）控制器：它发出指令控制执行器（输注泵）的执行，并接受来自患者的控制参数的反馈信息执行器：药物输注泵完整的闭环控制系统组分第二十六页，共三十页，2022年，8月28日随刺激强度的逐级变化而依次改变随血药浓度或效应室浓度的变化而依次改变反应灵敏，实时刷新使用方便，价格适中理想的控制参数条件方便灵敏准确控制参数的选定随意识和记忆的逐级变化而依次改变，个体差异小；各麻醉药产生的同样参数值反映同样的意识程度不受外界环境和非麻醉药物（如血管活性药）的影响第二十七页，共三十页，2022年，8月28日控制参数的选定与挑战镇痛镇静参数综合肌松目前麻醉闭环控制的研究主要是镇静和抑制对伤害性刺激的反应;由于没能找到综合反映这两个组分的指标，所以目前麻醉的闭环研究集中在闭环控制镇静方面。而抑制伤害性刺激则由其他人工输注或靶控输注镇痛药予以维持闭环控制输注技术已较为成熟有些进展疼痛的客观评估没有太大进展？？？第二十八页，共三十页，2022年，8月28日双频谱指数（bispectralindex,BIS）：优势：能逐级反映意识变化；