临床药师位置讲义(王育琴)

王育琴首都医科高校宣武医院药剂科yuqwang@sina2011.3临床药师在医疗质量管理中的位置与作用今日主题临床药师与医疗质量临床药师位置与作用一、临床药师健康所系

性命相托

医院药学服务新动向医学发展与社会发展的必定临床专业分科愈细医改愈加关注费用药学服务的目标化——以病人为中心走出药房，走进病房，走进社区进入到患者的药物治疗方案的决策和执行中药学服务的专业化专业分工，专业医院药师的角色意识临床药师培训试点工作卫生部办公厅2004.12临床药师制试点工作卫生部医政司2007.10全球医院药学大会共识医院药师的共同目标是通过合理、平安、有效、适当和经济的用药优化病人的治疗结果。2008年9月1日，瑞士巴塞尔AGlobalFIPVisionforHealth2020VISIONAdvancingPharmcyandSciencetothebenefitofthePatientPhilSchneiderBPPboardmeeting,2008-9-1Basel医疗质量医疗质量的

核心是患者平安9医疗事故鉴定过失？后果？过失与后果有无关联？克林霉素磷酸酯注射液说明书不良反应：1.肌内注射后，在注射部位偶可出现略微难过。长期静脉滴注可出现静脉炎。2.胃肠道反应：偶见恶心、呕吐、腹痛及腹泻。3.过敏反应：少数病人可出现药物性皮疹。4.偶可引起中性粒细胞削减或嗜酸性粒细胞增多。5.少数病人可发生一过性碱性磷酸酶、血清氨基转移酶轻度上升及黄疸。6.极少数病人可产生假膜性结肠炎。禁忌症：本品与林可霉素、克林霉素有交叉耐药性，对克林霉素或林可霉素有过敏史者禁用。留意事项1.本品和青霉素、头孢菌素类抗生素无交叉过敏反应，可用于对青霉素过敏2.本品禁与氨苄青霉素、苯妥英钠、巴比妥类、氨茶碱、葡萄糖酸钙及硫酸镁配伍。3.肝、肾功能损害者慎用。4.如出现假膜性肠炎，可选用万古霉素0.125～0.5g口服，一日4次进行治疗。克林霉素磷酸酯注射液说明书患者平安ADRME医疗错误药品质量二、位置与作用1、临床药师与医疗质量医疗质量的

核心是患者平安临床药师工作模式—融入临床查房会诊疑难危重症探讨情报询问病人教化宣武医院临床药师的作用临床药师从这里起步做患者的挚友

做医生的助手

临床药师向这里发展做患者的挚友用药指导做医生的助手工作伙伴临床药师与药物有效性案例1、肺部感染患者XX，女，34岁，体重65Kg主诉：发热9天，意识不清伴口角、四肢抖动3天诊断：病毒性脑炎症状性癫痫癫痫持续状态肺部感染痰培育结果：醋酸钙鲍曼不动杆菌（多重耐药），仅对头孢哌酮/舒巴坦中介。据此，医生将头孢他啶停药，改为头孢哌酮/舒巴坦3g+0.9%NS100ml，q8h。用药三天后，感染仍未限制。药师建议：将头孢哌酮/舒巴坦的输注时间延长，1.5小时以上，可提高抗菌疗效。并加用磷霉素钠4g+5%GS250ml，q8h，静脉泵入。医生接受。用药监护2患儿男，2岁10个月，身高91cm，体重13kg。诊断癫痫，婴儿痉挛症。治疗：丙戊酸钠，0.15g(6AM),0.1g(2PM)，0.15g(10PM)。监测：早8点采血，测定血药浓度58.02µg/mL。以此浓度为基础，以80µg/mL为靶浓度，结合PPK/PD前瞻性地计算药量，软件计算为155mg，q8h。实际赐予药量为150mg，q8h。5天后早6点采血，测定谷浓度为78.96µg/mL。预料精确。案例2、依据PPK/PD模型，前瞻性预料血药浓度，设计个体化给药方案临床药师与药物平安案例、构效关系与不良反应患者，女性，30岁，主因“停经36周，腹痛5小时”入院。患者为初次妊娠，于妊娠中后期诊断“妊娠急性脂肪肝”，未终止妊娠。入院前5天检查肝酶上升。3.8行剖宫产，产下一男婴。产后转入普外ICU，转入时神清，生命体征平稳，无特殊不适。凝血四项异样示凝血功能差。2010.3.9查房提出需考虑药物对肝脏的影响

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药师建议：将头孢米诺改为头孢呋辛。因患者有出血倾向，头孢米诺对凝血有影响，且患者为剖宫产后，无明确感染，抗生素应属于预防应用，适宜用头孢呋辛。头孢米诺头孢哌酮拉氧头孢含有NMTT侧链的抗生素会引起不同程度的出血，继发凝血酶原削减，机制可能是抑制了依靠于VitK的凝血酶原前体激活的酶促反应。——《临床药物手册》第10版，2007年人民卫生出版社NMTT：N-甲基硫四氮唑临床药师与经济性案例、临床药师与经济性患者男性，41岁，因“上腹部难过2天”以“急性胰腺炎”入院。既往史：有高血压、高脂血症数年入院后患者病重，体温38.7℃、出现烦燥、神志模糊、谵妄等一系列精神症状。怀疑胰性脑病？运用丙泊酚临床药师看法患者高血脂症多年丙泊酚：1）1ml含有脂肪0.1g，患者维持冷静的剂量22ml/h，则1天因丙泊酚输入的脂肪约为60g，供能540Kcal，比1瓶20%的脂肪乳（250ml/480Kcal）的能量还要多，可能加重胰腺炎。2）丙泊酚为限适用症运用（适应症为手术麻醉冷静时运用），其他为自费。临床药师建议运用冬眠合剂（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶）查阅资料为临床供应应药方案（5种组合）考虑哌替啶可能会过度抑制呼吸，所以接受一种不含有哌替啶的方案。氯丙嗪50mg异丙嗪50mg2ml/h泵入5%GS至50ml药师干预后第3天患者精神状态渐渐复原，停止运用冷静剂。日期药物单剂量价格总量总费用（元）9.3-9.4丙泊酚50ml：50mg13525瓶33759.5-9.6氯丙嗪异丙嗪1ml：25mg2ml：50mg0.320.214支2支1.7患者在药师干预前后各用冷静剂2天，但由于药师建议，节约了2天（3373.3元）的冷静剂费用2、临床药师与临床路径规范医疗行为

提高服务效率临床药师与临床路径始于标准的制定参与标准的执行评估标准的结果3、临床药师与处方点评提高处方质量

促进合理用药

保证医疗平安处方点评内容:合理用药5right正确的病人正确的药品正确的剂量正确的给药途径正确的时间

氯化钾缓释片1.0q12h

拜阿司匹林0.1qd

胃复安5mgtid

地高辛0.125mgqd药师看到患者用药中有地高辛和胃复安，就起先查阅电子医嘱，关注地高辛的运用。审查住院口服药疗单收获与成果收获与成果促进医疗质量持续改进促进人才培育和学科建设建立临床医疗团队新模式临床、患者、同行认同1、促进医疗质量的持续改进临床药师参与癫痫手术病人临床药物治疗使难治性癫痫手术治疗病人各项指标明显改善：术后平均住院日下降23．2％，抗生素运用率下降47．2％，术后癫痫限制率提高43．2％。临床药师工作量增加增10.3%增91.4%增26.5%增98.1%增218.2%

2、促进人才梯队建设与学科建设宣武医院药剂科学科方向：合理用药-老年用药临床药师人才梯队建设初始：2人2专业—神经内科、外科ICU现在：10人8专业—养分、抗感染、神外、难过肿瘤、心血管、内分泌博士2人；硕士7人；本科1人高级职称3人；中级4人；初级3人科内建立10个学术专业梯队神经科学组肠内外养分学组中药学组个体化用药学组抗感染学组药事管理学组信息组学组新药探讨学组抗凝药学组肿瘤药学组近5年申请并获得12项课题国家自然科学基金、卫生部行业基金等医务处指定疑难重症会诊科室之一神经内、外科等主任要求派监护室临床药师医院将会诊列为常规医疗收费项目医院“特殊抗菌药品”专家小组成员老年多科疾病专家会诊门诊专家外院会诊3、临床、患者、同行认同小结理念层面：临床药师与医疗质量