循环系统线影像诊断

循环系统线影像诊断第一页，共七十八页，2022年，8月28日第一节X线诊断一.心.大血管的X线检查方法(一)普通检查1.透视:可通过转动体位从不同角度观察心大血管形态.搏动及与周围结构的关系。2.摄影:包括后前位.右前斜位.左前斜位和左侧位.第二页，共七十八页，2022年，8月28日(1)后前位病人直立,前胸贴片,摄远达片,靶-片距为2米,以减小心影放大率。

(2)右前斜位病人右前胸贴片,身体向左转45-60度,主要观察左心房和右心室漏斗部,吞钡后可观查食道左房压迹。第三页，共七十八页，2022年，8月28日（3）左前斜位病人左前胸贴片，身体向右转55-65度,可观查各房室及主动脉弓全貌.（4）左侧位病人左胸贴片，可观查左房.左室。第四页，共七十八页，2022年，8月28日第五页，共七十八页，2022年，8月28日（二）造影检查指将造影剂快速注入心腔和大血管，以显示心.大血管内腔的形态及血流动力学改变，常用造影方法包括：右心造影.左心造影.主动脉造影.冠状动脉造影第六页，共七十八页，2022年，8月28日二.心.大血管正常X线表现

（一）心.大血管正常X线投影心为一不规则几何体，X线投影在一个平面上，互相重叠仅能显示各房室及大血管的轮廓，因此用不同位置投照使各房室与大血管边缘显示出来。

第七页，共七十八页，2022年，8月28日1.后前位有左右两缘,右缘分两段:上段为上腔静脉与升主动脉重合影。第八页，共七十八页，2022年，8月28日心左缘分三段:主动脉球段.肺动脉段.左室段.左室与肺动脉交点称相反搏动点.左室与肺动脉间有左心耳段,长1cm左右.右房主动脉球肺动脉段左室第九页，共七十八页，2022年，8月28日2.右前斜位心影位于胸骨与脊柱之间,分为前后两缘.前缘:分为五段,主动脉球.升主动脉段.肺动脉段.右室段.左室段.心前缘与胸壁间有一倒三角形透亮区,称心前间隙.第十页，共七十八页，2022年，8月28日后缘:分两段,左房段.右房段.心后缘与脊柱间透明间隙称心后间隙,食道在期间走行,吞钡后显影可见左房压迹．肺动脉段右室左房第十一页，共七十八页，2022年，8月28日3.左前斜位：心大血管影位于脊柱右侧。X线中心线与室间隔接近平行，两个心室大致分左右两半，右前方为右心室，左后方为左心室。第十二页，共七十八页，2022年，8月28日前缘分两段：右房段.右室段.二者无明确分界，右房以上为主动脉升部。第十三页，共七十八页，2022年，8月28日后缘由左房.左室段构成。胸主动脉展开显影呈拱型，其下方为主动脉窗，内有气管分叉，左主支气管及肺动脉主枝。左室左房右房右室第十四页，共七十八页，2022年，8月28日4.左侧位：前缘由右心室漏斗部与肺动脉主干构成。心前缘与胸壁间三角形透亮间隙称心前间隙.第十五页，共七十八页，2022年，8月28日后缘中上段由左房构成。下段由左室构成心后下缘.食道.与膈间三角形间隙为心后食管前间隙。左房第十六页，共七十八页，2022年，8月28日左前斜位与右前斜位区别：左前斜位右前斜位心脏形态垂位斜形心前间隙带状倒三角形主动脉弓展开重合胃泡位置脊柱后方脊柱前方第十七页，共七十八页，2022年，8月28日（二）心脏大血管的搏动心左缘搏动主要为左室搏动，搏动最强，收缩期急剧内收，舒张期外张。左室以上可见主动脉及肺动脉搏动，方向与左室相反，心右缘搏动代表右房搏动。第十八页，共七十八页，2022年，8月28日（三）影响心大血管型态生理因素主要包括体型.年龄.呼吸及体位.其中对心外形影响较明显。横位心：矮胖体型，胸廓短宽，膈肌位置高，心长轴与水平面夹角小于45度，心胸比大于0.5。斜形心：体格适中夹角约45度，心胸比约0.5。第十九页，共七十八页，2022年，8月28日垂位心：见于瘦高体型，胸廓瘦长，膈肌位置低，夹角大于45度，心胸比小于0.5。横位心斜位心垂位心第二十页，共七十八页，2022年，8月28日三.心大血管基本病变x线表现X线检查不能直接显示病变本身，诊断是根据心轮廓改变，推测某些房室.大血管增大或缩小.搏动增强或减弱，结合肺循环改变间接推断疾病可能。第二十一页，共七十八页，2022年，8月28日（一）心各房室增大：心增大包括心肌肥厚与心腔扩张，二者常并存，x线检查很难区别肥厚或扩张，因此统称增大常用心胸比例法判断心影增大：第二十二页，共七十八页，2022年，8月28日心左右缘最突出点与胸中线垂直距离之和与经右膈面胸廓内径的比值。正常成人心胸比不超0.52。第二十三页，共七十八页，2022年，8月28日1.左心室增大：常见于高血压病.主动脉瓣疾病.二尖瓣关闭不全及部分先天性疾病，例：动脉导管未闭。左室增大主要向左后下方增大。第二十四页，共七十八页，2022年，8月28日（1）后前位：左室段延长向左膨凸，心尖部下移，相反搏动点上移。为左室增大早期征像。第二十五页，共七十八页，2022年，8月28日左前斜位：心后缘下段向后下膨凸，后缘超过胸椎前缘深吸气下透视见室间沟向前移位。第二十六页，共七十八页，2022年，8月28日左侧位：心后下缘食管前间隙消失，心后间隙变窄。第二十七页，共七十八页，2022年，8月28日2.左房增大：常见于二尖瓣病变，左心衰。及先天性心脏病，例：动脉导管未闭.室间隔缺损等。左房由体部及耳部构成，增大主要发生在体部，早期向后上方增大，继之向右.左增大。第二十八页，共七十八页，2022年，8月28日（1）后前位：左房向右明显增大时可达右房边缘或超过后者形成双重密度影或双重边缘，左心耳突出左缘第四弓出现。第二十九页，共七十八页，2022年，8月28日（2）左前斜位：心后缘上部左房段隆凸，与左支气管间的透明带消失，明显者可向上后方推压左主支气管，使其变窄移位。第三十页，共七十八页，2022年，8月28日（3）右前斜位：食管中下段局限性向后压迫移位，是最敏感的征象，也是左房增大分度的主要依据。共分为三度：1：食道前壁受压，无移位。2：食道前后壁均受压伴移位。但未超出胸椎前缘。3：重度增大，食道明显后移与脊柱重合。第三十一页，共七十八页，2022年，8月28日1度2度3度第三十二页，共七十八页，2022年，8月28日3.右室增大：常见于二尖瓣狭窄.肺心病.肺动脉狭窄.室间隔缺损及法四（tetralogyoffallot）.右心室主要向前.向左.向后增大。第三十三页，共七十八页，2022年，8月28日（1）后前位：心横径增大，心尖园隆上翘，心腰平直.隆起，肺动脉段延长主动脉球缩小。相反搏动点下移。第三十四页，共七十八页，2022年，8月28日（2）右前斜位：右室段前突，肺动脉段膨隆，心前间隙缩窄。第三十五页，共七十八页，2022年，8月28日（3）左前斜位：右室段向前膨凸，心前间隙，室间沟向后上移位，心膈面加宽，此时左室段被推，向后上翘，勿误认为左室增大。第三十六页，共七十八页，2022年，8月28日（4）侧位:心前缘于前胸壁接触面积增大，同时漏斗部与肺动脉段突起。第三十七页，共七十八页，2022年，8月28日4.右心房增大：可见于右心衰竭.房间隔缺损.三尖瓣病变.肺静脉异位引流和心房粘液瘤等。第三十八页，共七十八页，2022年，8月28日（1）后前位:右房段向右上方膨凸，与升主动脉的交接点上移。上下腔静脉扩张可视为右房增大的间接征象。第三十九页，共七十八页，2022年，8月28日（2）右前斜位：心后缘下段向后突出。第四十页，共七十八页，2022年，8月28日（3）心前缘上段膨隆延长，与右室段出现成角现象。第四十一页，共七十八页，2022年，8月28日5.心普遍性增大：原因（1）心功能不全失代偿期。（2）心肌本身疾病或全身疾病，如中毒性心肌炎.贫血等。第四十二页，共七十八页，2022年，8月28日（1）后前位:心影向两侧增大，横径明显增宽。（2）右前斜位：心前后间隙缩小，食道受压移位。（3）左前斜位：支气管分叉角度明显开大。第四十三页，共七十八页，2022年，8月28日普大心第四十四页，共七十八页，2022年，8月28日：（二）心形状的改变：心脏疾病所致某些房室增大，使心外形发生改变，在后前位上常见三种心形。第四十五页，共七十八页，2022年，8月28日1.二尖瓣形：常见于二尖瓣狭窄.肺心病.房室间隔缺损等。主动脉球小，肺动脉段突出左心缘下段园隆，心影外形呈梨形。梨形心第四十六页，共七十八页，2022年，8月28日2.主动脉形：常见于高血压病和主动脉瓣疾病。主动脉球突出，心腰凹陷，心左缘下段向左扩展，心形呈靴形。主动脉型心第四十七页，共七十八页，2022年，8月28日3.普遍增大型：常见于心肌炎.全心衰竭.心包积液等。心影比较对称地向两侧增大。心包积液第四十八页，共七十八页，2022年，8月28日（三）心大血管搏动的改变：主要表现在搏动增强.减弱.搏动幅度及频率的改变。代偿期:搏动增强.幅度加大.失代偿期：搏动减弱.幅度减小.频率加快.心包积液时心搏减弱或消失；甲亢和贫血时心及主动脉搏动增强。主动脉关闭不全时心及主动脉搏动明显增强。第四十九页，共七十八页，2022年，8月28日（四）肺循环改变：肺循环由肺动脉.肺毛细血管和肺静脉构成，沟通左右心腔通路，肺动静脉是构成正常肺纹理（lungmarkings）主要组成部分。第五十页，共七十八页，2022年，8月28日1.肺充血：指肺动脉内循环血量增多，常见于左向右分流先心病，如房.室缺，A导管未闭。双肺门增大，边缘清晰。搏动增强。肺门舞蹈（hilaydance）。肺动脉段突出。双肺纹理增强，成比例增粗，边缘清晰。第五十一页，共七十八页，2022年，8月28日长期肺充血可导致肺小动脉痉挛.收缩，从而产生血管内膜增生，管腔狭窄，产生肺动脉高压。肺充血第五十二页，共七十八页，2022年，8月28日2.指肺动脉内血流量减少，常见于肺动脉狭窄.三尖瓣狭窄等。肺门影减小。肺野透过度增强。肺纹理稀疏.变细。肺缺血第五十三页，共七十八页，2022年，8月28日3.肺淤血：指肺静脉回流受阻，血液滞于肺内，肺静脉压力增高。常见于二尖瓣狭窄及左心衰。肺纹理增强，边缘模糊。（*鹿角征*）肺门影（hilarshadow）增大，边缘模糊，搏动减弱。双肺野透过度减低。严重时，可有k氏线形成。常见kerleyB线，表现为肋膈角区.垂直于侧胸壁的线状影，长2-3cm，宽1mm。系渗出液存留于小叶间隔所致。第五十四页，共七十八页，2022年，8月28日长期肺静脉压力增高，肺小动脉痉挛收缩.狭窄，久之肺动脉压力增高，右心室肥厚。K氏B线第五十五页，共七十八页，2022年，8月28日4.肺水肿：由于毛细血管内液体大量渗入肺实.间质所致。病因:1)毛细血管压与血浆渗透压之间失去平衡。（心源性水肿）

2）毛细血管通透性增加。（肾源性水肿）肺水肿分为实质性与间质性肺水肿，二者往往并存，以其中某一种为主。临床分急性与慢性，急-肺泡性；慢-间质性。第五十六页，共七十八页，2022年，8月28日1）间质性肺水肿：双肺纹理增强，边缘模糊。双肺门影增大，边缘模糊，支气管袖口征双肺野透过度减低。kerleyB线形成。少量胸腔积液。第五十七页，共七十八页，2022年，8月28日2.肺泡性肺水肿：双肺中下野内中带肺门周围片状阴影，边缘模糊，“蝶翼征”。其间可见含气支气管征（airbronchogram）。常与间质性肺水肿并存。动态变化快。第五十八页，共七十八页，2022年，8月28日蝶翼征第五十九页，共七十八页，2022年，8月28日5.肺栓塞于肺梗塞：多由周围静脉性血栓或风心病附壁血栓脱落入肺动脉引起。X线表现与栓子大小.多少.栓塞事件有关。早期，受累肺动脉远端变细，分支区透过度增高，近端肺动脉扩张。2-4天，出现典型坏死性表现，底朝向胸膜尖端指向肺门的楔形或三角形高密度影。可合并少量胸腔积液。第六十页，共七十八页，2022年，8月28日6.肺动脉高压：肺血流量增多.肺循环阻力增大都可引起肺动脉高压。肺动脉段突出。右下肺动脉增宽，超出15mm。“肺门截断征”。肺门搏动增强。右心室肥厚。重度肺动脉高压第六十一页，共七十八页，2022年，8月28日四.心大血管常见疾病x线表现一）风湿性心脏病（rheumaticheartdisease）二尖瓣狭窄（mityalstenosis）1.临床与病理风湿心瓣膜炎时心瓣膜肿胀，赘生物形成，瓣叶粘连使瓣口狭窄。二尖瓣狭窄最常见，占风湿性心脏瓣膜病的40%。多见20~40岁女性，听诊心尖部隆隆样舒张期杂音。

第六十二页，共七十八页，2022年，8月28日2.血液动力学二尖瓣狭窄时，左心房排血受阻，压力升高，心脏扩大。压力升高逆传至肺静脉引起肺静脉高压。既而肺动脉压力也随之升高，形成肺循环高压。右心室因排血负荷加重而增大。左心室及主动脉因血流量减少可萎缩。第六十三页，共七十八页，2022年，8月28日3.x线表现：1）心脏大小.形态变化：心脏增大呈梨形心，二尖瓣形心。2）各房室改变：左房增大：左房增大是二尖瓣狭窄“定性”诊断最重要的X线征象。右室增大为仅次于左房增大的重要征象，是肺动脉压力增高的结果，狭窄越重右室增大越明显。左室不大或萎缩。第六十四页，共七十八页，2022年，8月28日3）主动脉球变小。原因：左室及主动脉循环血量减少。右室增大致心脏转位。肺动脉段突出，向上延伸遮盖一部分主动脉影。第六十五页，共七十八页，2022年，8月28日4）肺循环变化：肺循环相应出现肺静脉高压.肺淤血.肺水肿的x线表现。5）二尖瓣环的钙化:二尖瓣区钙化出现说明辨膜损害严重。出现率约10%，应与肺内钙化鉴别。第六十六页，共七十八页，2022年，8月28日二尖瓣狭窄第六十七页，共七十八页，2022年，8月28日第六十八页，共七十八页，2022年，8月28日二）先天性心脏病（congenitalheartdisease）房间隔缺损（atrialsep-taldefect）1.临床与病理分第一孔型（原发孔型）和第二孔型（继发孔型）。后者多见。胸骨左缘2~3肋间可闻及收缩期杂音，有紫绀及右心衰的体征。

第六十九页，共七十八页，2022年，8月28日2.血流动力学：正常左房压力高于右房，因此分流是左向右的，使右心肺动脉血量增加，一般肺动脉压正常或仅轻度升高，重度肺动脉高压时，可双向分流，甚至以右向左分流为主。房缺示意图第七十页，共七十八页，2022年，8月28日3.X线表现：典型表现：1）心脏呈“二尖瓣”型，心脏增大多为中度以上增大。2）右心房、室增大（为其突出征象，尤其右房增大为房缺主要特征性表现）3）肺充血，后期出现肺动脉高压（肺动脉段多中