外科休克课件

第8章外科休克中西医结合外科学教学内容一、休克的病因与分类二、休克的病理生理三、休克的临床表现四、休克的监测五、休克的治疗六、低血容量性休克七、感染性休克八、案例分析讨论九、总结复习Whatisshock（休克）？面色苍白、表情淡漠、皮肤湿冷、脉搏细速血压下降、尿量减少、病情险恶、火速抢救发生休克了吗？按休克的病因分类低血容量性休克hypovolemicshock感染性休克septic/infectiveshock心源性休克cardiogenicshock过敏性休克anaphylacticshock神经性休克neurogenicshock了解内容中医认为休克的病因包括：亡血失津、六淫秽恶及痰饮内伏等。休克常见的中医证侯：气脱血脱亡阴亡阳了解内容二、休克的病理生理血流动力学异常、微循环和细胞代谢障碍，以及产生炎症介质并最终发展至器官和系统衰竭的相同病理生理过程。掌握内容30组织灌流依赖于微循环微循环障碍是休克发生的关键

直捷通路

动静脉短路

迂回通路(真毛细血管通路)微循环结构复习内容微循环占总循环量的20%•微循环“只出不进”，回心血量增加•但组织细胞低灌注，缺氧•去除病因，积极复苏，休克可纠正1.收缩期微循环变化（休克早期）微血管及毛细血管前括约肌收缩动静脉间短路开放掌握内容交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺↑出冷汗腹腔内脏、皮肤小血管收缩皮肤缺血汗腺分泌↑中枢神经系统兴奋外周阻力↑BP(–)脉搏细速脉压差↓肾缺血少尿面色苍白四肢冰冷烦躁不安心率↑心肌收缩力↑1.收缩期微循环变化（休克早期）掌握内容微循环淤血肾血流量↓心输出量↓回心血量↓BP↓脑缺血神志淡漠肾淤血发绀、花斑皮肤淤血少尿、无尿2.扩张期微循环变化（休克中期）掌握内容微循环血管麻痹扩张灌流特点:不灌不流，灌流停止血细胞黏附聚集加重，微血栓形成--DIC

细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭

休克不可逆红细胞血小板发生凝集形成微血栓组织细胞缺乏有效灌注变性坏死3.微循环衰竭期（休克后期）掌握内容（二）代谢变化代谢性酸中毒

能量代谢障碍细胞膜功能受损

复习内容发病机制（四）内脏器官的继发性损害肺临床上表现为进行性呼吸困难，ARDS肾尿量少、肾衰心冠脉灌流量↓→心肌缺氧，心肌损害脑缺氧，病人意识障碍，严重者可发生脑疝，昏迷胃肠道肠粘膜灌注不足，胃应激性溃疡和肠源性感染肝脏解毒和代谢能力均下降，LAT、血氨升高等异常复习内容发病机制（四）内脏器官的继发性损害复习内容发病机制多器官功能不全（MODS）或多器官衰竭(MOF)在严重感染、失血、创伤或休克过程中,短时间内出现两个或两个以上的重要器官功能不全/衰竭。①全身性炎症反应失控促炎反应（pro-inflammatory）抗炎反应（anti-inflammatory）②缺血-再灌注损伤（ischemia-reperfusioninjury）③肠道细菌移位（intestinalbacterialtranslocation）④细胞代谢障碍--高代谢状态小结分程度神志口渴皮肤粘膜脉搏血压体表尿量估计期血管失血量休克代偿期休克抑制期轻度中度重度神志清楚，痛苦表情，精神紧张神志尚清楚，表情淡漠意识模糊，甚至昏迷口渴很口渴很口渴可能无主诉稍苍白正常温度或发凉苍白发冷很苍白厥冷100bpm以下尚有力100~120bpm速而细弱,>120bpm收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小收缩压为70~90mmHg，脉压小收缩压<70mmHg或测不到正常表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈非常迟缓正常尿少尿少或无尿<20%(800ml)20%~40%>40%(1600ml)休克的临床表现和程度

掌握内容诊断要点——

病因＋临床表现凡遇严重损伤、大量出血、重度感染及过敏病人和心脏病病史者——病因临床观察有出汗、皮肤发凉、心率加快、脉压减小等表现，应疑有休克。若病人已出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白厥冷、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少，则可确诊病人已进入休克抑制期——临床表现掌握内容2008-9妇科年青女性腹痛患者急诊入院，初步诊断“异位妊娠，腹腔内出血”，拟行剖腹探查术。术前腹腔B超示：腹腔内出血；术前血常规：Hb9.0g/dl，Hct27%心电图检查：窦性心动过速，HR113bpmBP90/50mmHg神志淡漠，对答尚切题，皮肤湿冷答案：中度失血性休克休克代偿期末1.一般监测精神状态：兴奋、抑制；神清、安静皮肤温度、色泽：冰凉、苍白；温暖、红润血压：<90mmHg；>90mmHg脉搏：>120次/分；

<100次/分尿量：<25ml/h；>30ml/h四、休克的监测目的：了解病情和治疗反应为调整治疗方案提供依据熟悉内容252.循环功能监测(1)．心电(2)．血压(3)．中心静脉压（CVP）(4)．漂浮导管监测

⑴心电⑵动脉血压直接动脉测压是连续监测，数值准确，反应迅速，还可进行波形分析，了解血容量和心排血量状况，所以重症病人一般选用直接动脉测压。常用监测部位是桡动脉和足背动脉⑶中心静脉压CVP——右心房压力，反映全身血容量与右心功能关系

正常值：5~10cmH2O＜5cmH2O——提示血容量不足；＞15cmH2O——心功不全、血管床过度收缩或肺阻增高＞20cmH2O——充血性心衰动态变化趋势——准确反映右心前负荷情况中心静脉测压采用穿刺置管法，多选用颈内或颈外静脉、锁骨下静脉，连接压力传感器即可连续作中心静脉压监测。

中心静脉导管CVP穿刺定位CVP穿刺CVP穿刺CVP测压系统CVP测压系统CVP波型⑷漂浮导管监测特制的长约120cm、含有多个管腔及热敏测温电路的导管，经外周静脉置入，并随血流漂入右心房、右心室、肺动脉，最后停留在肺动脉分支处，进行右房压、肺动脉压和肺毛细血管楔入压的测定，还可通过温度稀释法方法测定心排血量。采用光纤漂浮导管，可监测肺动脉内混合静脉血氧饱和度，监测全身的氧供和氧耗情况。对指导治疗有重要意义。漂浮导管结构置入导入鞘放漂浮导管放漂浮导管波型漂浮导管监测漂浮导管监测PCWP原理PCWP：反映肺静脉、左心房和左心室功能

正常值：6~15mmHg与左心房内压接近PCWP低——血容不足PCWP高——左房压力增高（如急性肺水肿）3.动脉血气分析

了解肺部情况,还可了解休克时代谢性酸中毒的情况。测定动脉和混合静脉（即肺动脉血）血气及心排血量，并据此计算出有关的氧代谢参数，如动脉氧含量（CaO2）、静脉氧含量（CvO2）、全身氧供（DO2）、氧耗（VO2）和氧摄取率（O2ER）等。休克治疗时通过监测并调控DO2，至少应使其恢复到正常水平。PaO2(80-100mmHg)PaCO2(36-44mmHg)PH(7.35-7.45)BE便携式血气分析仪4.动脉血乳酸盐lac测定正常值1～１.５mmol／L，大于8mmol/L时死亡率100%

胃部是所有器官最早感知灌注不良的Fiddian-GreenRGetal1987

血压bloodpressure器官灌注organperfusion5.胃肠粘膜内pH值监测注意:休克≠低血压6.DIC的实验室检查(1).血小板计数＜80×109/L(2).凝血酶原时间:对照－延长＞3s(3).血浆纤维蛋白原＜1.5g/L(4).3P试验－阳性(5).血涂片－破碎红细胞＞2％治疗原则

去除病因恢复有效血容量、纠正微循环障碍合理应用血管活性药器官功能保护五、休克的治疗关键是应尽早发现休克,治疗的重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧掌握内容201.一般紧急处理

创伤制动、止血、保证呼吸道通畅、吸氧等及早建立静脉通路，并用药维持血压2.补充血容量

——是纠休克引起的组织低灌注和缺氧的关键采用晶体液和人工胶体（或高渗盐水）必要时成分输血3.积极处理原发病

如:内脏大出血的控制坏死肠袢切除消化道穿孔修补及时手术抗感染和感染病灶清除术4.纠正酸碱平衡失调目前主张宁酸毋碱（酸性环境能增加向组织释氧，对复苏有利。纠正酸中毒——5％NaHCO25.血管活性药物的应用升压药：提升血压，为休克治疗创造条件。扩血管药：

在血容量基本补足的情况下，可改善微循环组织灌流。低血容量性休克血管活性药辅助扩容治疗，可迅速改善循环和提升血压。感染性休克病人提高血压是应用血管活性药物的首要目标。血管收缩剂——多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等多巴胺——最常用的血管活性药（α、β1和多巴胺受体）小剂量＜10ug/(min·kg)——β1和多巴胺受体作用——增强心肌收缩力——扩张肾和胃肠道等内脏器官血管大剂量>15ug/(min·kg)—α受体作用—增加外周血管阻力。多巴酚丁胺——对心肌的正肌力作用较多巴胺强常用量2.5～10ug/（min·kg），小剂量有轻度缩血管。去甲肾上腺素——α受体为主、轻度兴奋β——兴奋心肌——增加CO——收缩血管——升血压常用量：0.5～2mg加入5%GS100mlVD。去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用治疗感染性休克－理想用药方案之一间羟胺——间接兴奋α、β作用同去甲肾，但较弱常用量：2～10mgim或2～5mgiv或10～20mg加入5%GS100mlVD。酚妥拉明、酚苄明——能解除去甲肾上腺素所引起的小血管收缩和微循环淤滞并增强左室收缩力。酚妥拉明——作用快，持续时间短剂量0.1-0.5mg/kg加于100mlVD。酚苄明——作用可维持3～4天。0.5-1.0mg/kg+5%GS200～400ml/1-2h滴完阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱——抗胆碱能药——舒血管作用，改善微循环，兼有细胞保护作用。山莨菪碱用法：10mg，q15min，iv，或40～80mg/h持续泵入，直到症状改善。血管扩张剂——分α受体阻滞剂和抗胆碱能药两类

休克时血管活性药物的选择应结合当时的主要病情注意：采用血管扩张剂配合扩容治疗为兼顾重要脏器灌注，联合血管收缩剂与扩张剂——升血压，增加心脏指数，减少外周阻力。

强心药——兴奋α和β兼有强心功能的药物

——如多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰、地高辛等

6.治疗DIC改善微循环

——肝素抗凝：首剂10000U，1.0mg/kg，q6h7.皮质类固醇的应用

——用于感染性休克和其他较严重的休克常用：地塞米松、强的松龙等

一般主张大剂量应用，静滴或静注，共1～2次8.其他类药物包括：①钙通道阻断剂；②吗啡类拮抗剂；③氧自由基清除剂；④调节体内前列腺素；⑤三磷酸腺苷-氯化镁（ATP-MgCl2）疗法9.中医辨证论治分别采用大补元气、益气固脱、回阳救逆或清热解毒等措施。休克治疗新观点：强调DO2和VO2的超常值复苏理念。治疗标准应达到：DO2＞600ml/min.m2(400～500)VO2＞170ml/min.m2(120～140)CI＞4.5L/min.m2(2.5～3.5)最终目的：PreventMODS。定义

因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起的休克。

常见有：失血性休克创伤性休克六、低血容量性休克熟悉内容15低血容量性休克主要表现

回心血量减少CVP降低CO下降低血压心率加快组织器官功能不全

治疗关键

及时补充血容量、治疗病因和止血失血性休克

定义——由于大量失血所致的休克多见于：大血管损伤、破裂、肝、脾破裂严重骨盆骨折、股骨干骨折食道、胃底曲张静脉破裂出血在迅速失血超过全身血量的20%即可出现休克治疗关键：及时补充血容量、治疗病因和止血治疗补充血容量

——根据血压和脉率的变化来粗略估计失血量——静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体胶——必要时输血：Hb>100g/L——不必输血Hb<70g/L——输浓缩红细胞Hb70～100g/L——酌情决定急性失血量超总量30%——输全血。维持Hb≥100g/L、HCT≥30%为宜输液量应根据病因、尿量和血动学进行评估临床常以血压结合中心静脉压的测定指导补液胶体液血液制品血浆白蛋白浓缩红细胞全血血浆代用品明胶淀粉缩合葡萄糖晶体液乳酸林格液生理盐水高渗盐水

容量治疗主要制剂容量治疗方法失血性休克先补充晶体液再补充血浆代用品最后补充血液制品失液性休克补充晶体液为主可部分给予血浆代用品必要时补充血液制品低蛋白者血浆为主部分给予血浆代用品

BPCVP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液正常低血容量不足适当补液低高心功能不全或强心、纠酸血容相对过多舒血管利尿正常高容量血管收缩舒张血管低正常心功能不全或补液试验※血容量不足血压、中心静脉压与补液的关系※补液试验：用等渗盐水250ml，于5～10分钟内经静脉注入。如BP升高而CVP不变—提示血容量不足；如血压不变而CVP升高3～5cmH2O——提示心功不全止血

在补充血容量同时，如仍有出血，难以保持血容时稳定，休克也不易纠正。四肢大血管出血——钳夹或止血带止血头部出血——压迫止血肝脾破裂上消化道大出血尽早手术止血定义：各种损伤，因失血、血浆丢失及剧烈疼痛而引起的休克常见原因：严重外伤——失血（如大血管破裂、挤压伤等）严重烧伤——大量体液丧失（渗液）创伤疼痛——神经-内分泌系统反应，影响心血管功能某些创伤——直接影响心肺（如胸部伤）回心血量减少（如截瘫）创伤性休克创伤性休克也属于低血容量性休克，故治疗上与失血性休克基本相同。失血——止血、扩张血容量疼痛——止痛、镇静受伤部位——临时固定（制动）对危及生命的创伤应作紧急处理——如:张力性气胸穿刺抽气血气胸闭式引流心包填塞心包穿刺治疗低血容量休克治疗进展-血液保护低血容量休克治疗进展-血液保护术中血液回收洗涤后回输定义：因严重感染而引起的休克。为继发于释放内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的感染而引起，故亦称“内毒素性休克”是外科多见和治疗较为困难的一类休克七、感染性休克机理内毒素与C3、抗体结合刺激交感血管痉挛内皮C损伤炎症介质释放全身性炎症反应微循环障碍代谢紊乱器官功能不全熟悉内容15引起感染性休克——革兰氏阴性杆菌（内毒素）感染来源有——消化、呼吸及泌尿生殖系感染、烧伤等此类病人不一定都有明显的感染病灶，但应具有全身炎症反应综合征的表现：

①体温>38℃或<36℃②心率>90次/分③呼吸急促>20次/分或过度通气(PaCO2<30mmHg)④白细胞计数>12×109/L或<4×109/L临床特点内毒素endotoxin拟交感作用受体血管收缩冷休克受体炎症介质释放血管舒张暖休克临床表现冷休克（低动力型）暖休克（高动力型）

神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤温度湿冷或冷汗温暖、干燥外周血管收缩扩张

心输出量

减少增加SVR增加减少脉搏细速慢、搏动清楚

脉压＜30mmHg＞30mmHg毛细血管延长1～2秒充盈时间

尿量＜25ml/hr＞30ml/r感染性休克的临床表现

感染性休克的病理生理变化比较复杂，治疗也比较困难病因治疗

原则

在休克未纠正前——治疗休克＋治疗感染在休克纠正之后——则应着重治疗感染补充血容量——输注平衡溶液＋胶体液或血浆、全血维持正常CVP，Hb>100g/L，Hct30%～35%控制感染——抗菌药物+处理原发感染灶要尽早处理原发感染病灶治疗纠正酸碱平衡——此类休克病人，常伴严重酸中毒_5%NaHCO3200mlVD_血气分析_再补充心血管药物应用——见前皮质激素治疗——见前

抑制多种炎症介质释放和稳定溶酶体膜——SI