顾晋直肠癌的应用解剖与外科手术课件

直肠癌的应用解剖与外科手术概述——外科医生的解剖学基础外科医生的临床实践我们是否有想重回解剖室的冲动？我们的概念清楚吗？我们以直肠癌为例，回顾一下我们的解剖知识一、您了解直肠的解剖吗？直肠的解剖针对直肠癌生物学行为，NCCN指南将

“距肛缘12cm以内的癌变”定义为直肠癌测量标准：硬质直肠镜距肛缘>12cm的癌，按结肠癌治疗原则处理模糊概念与误区——直肠是距肛门15厘米以内的一段肠管，通常把直肠按照每5厘米，10厘米和15厘米分为上、中、下段直肠NCCN把直肠定义为12厘米为直肠误区——是否直肠是是12厘米以下为直肠呢？直肠分段和直肠癌的定义中段与下段直肠分界：距肛缘6cm直肠癌：

硬质乙状结肠镜下：距离肛缘<=12cm的直肠腺癌Cancerprinciples&practiceofoncology,6thedition/VincentT.DeVita,SamuelHellmanandStevenA.Rosenberg:LWW2001；p1271.EngstromPFetal:NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:rectalcancer.JNatlComprCancNetw2009,7(8):838-881.临床外科实践——直肠癌按照12厘米为界，以下的直肠癌一般需要进行综合治疗只要是T3的，就要进行术前的新辅助治疗新辅助放疗新辅助放化疗不做新辅助单纯化疗！！！早期治疗的局部切除仅限于T1：距肛门小于8厘米肿瘤直径小于3厘米肿瘤小于肠腔的1/3圈分化程度好活动好二、您了解肛管的

解剖吗？肛管的定义和解剖结构肛管的定义：两个系统解剖学(anatomical)组织学(histological)胚胎学（embryological）病理学（pathological）肛管标志：齿状线，长度约2cm外科(surgical)或临床（Clinical）肛管标志：内括约肌上缘，长度约4cmTheASCRSTextbookofColonandRectalSurgery.BGwolff,etal.Springer2007.肛管（analcanal）的两种定义肛门直肠环上界为界限(约4cm)外科学肛管功能性肛管齿状线为界限(约2cm)病理学肛管解剖学肛管/组织学肛管肛周的定义肛缘（AnalVerge）肛管末端，未角化鳞状上皮的下界肛缘以上水平无皮肤附件结构

肛周（Peri-rectalArea，AnalMargin）肛缘之外直径5cm的环形区域有皮肤附件结构角化良好的鳞状上皮柱状上皮肛管/直肠腺癌（广义直肠癌）移行区上皮一穴肛原癌肛管未角化鳞状上皮肛管鳞癌*（广义肛管癌）肛周皮肤角化，皮肤附件肛门周围癌肛腺-腺管肛腺癌

解剖学区域—不同疾病放化疗为主的综合治疗是首选手术为首选根治方式，可结合术前放化疗放化疗为主部分可首选手术模糊概念与误区肛管到底以谁为标准？肛管癌与直肠癌是一种癌肛缘癌是肛管癌的一部分肛管癌要做Miles手术无远隔转移的肛管鳞癌

首选MMC+长程放疗（>55Gy）临床外科实践——肛管区域的肿瘤原则——肛管鳞癌——放疗加化疗为主肛管腺癌——手术为主肛腺癌——手术为主一穴肛缘癌——手术肛门恶性黑色素瘤——切除加腹股沟淋巴结清扫肛门周围癌——上皮癌的治疗有远隔转移的肛管鳞癌

5FU+顺铂如5Fu+顺铂无效，无明确有效的二线用药三、直肠癌外科手术的相关解剖——传统直肠系膜切除手法钝性分离直肠系膜易破裂残留转移淋巴结癌细胞盆腔播散环周切缘阳性骶前静脉撕裂后大量出血局部复发率极高！TME的解剖学基础确切存在盆筋膜结构盆筋膜脏、壁层之间潜在的无血管间隙TME手术的关键-1：

保证盆筋膜脏层的连续性，完整切除直肠系膜TME手术的关键-2：远端切除系膜长度>切除肠管长度肠管2cm，系膜5cm盆腔自主神经的保留PelvicAutonomicNervePreservation(PANP)内容：确保肿瘤根治性的前提下，

保护下腹神经主干和盆神经丛狭义适应症：<=60岁男性（亚洲）下腹神经（HypogastircNerve）下腹神经丛：为来自胸11至腰2椎体的交感神经与腰3-4神经节发出的腰内脏神经融合后，在腹主动脉前、髂总动脉分叉处形成的神经丛。（图A）下腹神经：下腹神经丛发出的2支直径2-3mm的神经束，将交感神经成分带入盆腔脏器，在男性支配射精功能。（图B）盆神经丛（HypogastircNerve）盆神经丛：又称盆丛、为下腹神经、骶内脏神经和盆内脏神经汇合后构成，位于直肠中动脉和侧韧带的外侧。（图C）通常盆神经丛术中不可见下腹神经：活体示意图尸体解剖:下腹神经与盆神经丛骶前出血的解剖基础——不是什么地方都可以按图钉的！！！骶前静脉丛的骶中静脉主干最易出血，损伤后回缩至骶孔术前放疗后骶前筋膜增厚，大幅度减少出血概率图钉按压止血区域：通常不超过中线两侧1~1.5cm，避免损伤神经四、TME之外的

解剖细节主要内容保留括约肌的解剖基础内括约肌切除ISR的解剖学要求中低位直肠癌T分期差异的解剖基础柱状APR的解剖理论低位直肠癌中TME和保肛的关系低位直肠癌的挑战：TME原则是否适用？低位直肠癌：TME的初衷是否达到？假设切除了全部直肠系膜，在低位直肠癌TME能否实现：阴性远端切缘阴性的环周切缘？远端切缘2cm标准1cm也可尝试，需术中快速冰冻Moore,H.G.AnnSurgOncol，2003，10(1);80-5.环周切缘1mmor2mm标准与肿瘤密切相关，与手术技术密切相关CRM阴性直肠系膜完整，CRM阳性直肠系膜不完整CRM阳性（手术质量低下）低位直肠癌进行LAR：必要条件足够的远端直肠肌管（1~2cm）进行吻合远切缘阴性环周切缘阴性（CRM-）内括约肌切除ISR：肿瘤侵犯不超过末段系膜和内括约肌ISR对于齿线上方处腺癌，CRM+风险较高无法满足上述条件

应行APR术低位直肠癌：腔内超声或MRI分期至关重要LAR切除范围ISR切除范围ISR要求肛管部侵犯分期不超过T2即局限于肠壁肌层内中位直肠癌：解剖层次与T分期T1：粘膜层T2：固有肌层T3：直肠系膜T4：壁层盆筋膜（盆壁）直肠系膜：中位与低位的解剖差异低位直肠的系膜组织逐渐菲薄直肠肌层（T2界限）逐渐延续为内括约肌直肠系膜（T3）末段外侧为肛提肌(T4)内括约肌外侧无系膜，而是外括约肌(T3)T3T4T3T4T2T3T4低位直肠癌的T分期：NCCN指南定义欠清晰的部分T分期：T2：侵犯肌层或内括约肌——十分需要术前治疗？T3：侵犯末段直肠系膜或外括约肌T4：侵犯肛提肌或穿透外括约肌柱状APR：解剖学基础肛提肌与直肠系膜的关系TME在低位直肠癌根治术中的局限柱状APR的概念APR切除范围柱状APR：TME概念的延伸“TME”操作到达肛提肌起始部即可会阴操作：于盆壁边缘离断肛提肌腹部-会阴操作的汇合点：高于传统APR术传统APR切除范围柱状APR切除范围传统APR切除范围靠近肠壁切断括约肌较少切除肛提肌ISR柱状APR切除范围尽可能靠近肛提肌止点切断肌束结直肠癌的治疗新进展内容提要结肠癌的过度治疗-过度的辅助治疗直肠癌的治疗不足-新辅助的不足术前放疗的选择早期直肠癌的局部切除问题进展期的直肠癌能够局部切除吗？最新DCR有关循证医学一、结肠癌的过度治疗过度治疗——原因术前分期的模糊概念外科医生太忙了医患纠纷——治疗不足是过失，过度治疗没有人说病人的要求AJCC7thCancerStagingManualT分期T1：粘膜层T2：固有肌层T3：浆膜下但未穿透浆膜直肠系膜内，未穿透盆筋膜脏层T4：穿透浆膜或盆筋膜脏层侵犯其他脏器结肠癌：T分期T1：粘膜层T2：固有肌层T3：浆膜下T4：穿透浆膜侵犯临近脏器结肠癌最大误区——II期结肠癌T3：浆膜下T4：穿透浆膜侵犯临近脏器N0IIAT3N0IIBT4AN0IIICT4BN0只要没有高危因素——II期不化疗T3N0M0无高危因素患者5FU/LV或卡培他滨辅助化疗，也可以参加临床试验或观察；

具有高危因素Ⅱ期患者FOLFOX、5FU/LV或卡培他滨辅助化疗、参加临床试验或观察；Ⅱ期患者，辅助治疗绝对生存获益不超过5%要根据患者实际情况和个人意愿酌情实施；高危因素——脉管癌栓术中穿孔分化差神经侵犯T4淋巴结少于12二、直肠癌的治疗不足——

新辅助治疗直肠癌的治疗不足——表现与原因新辅助治疗不普遍-仅限于晚期肿瘤固定设备条件病源竞争医生怕麻烦MDT的作用没有发挥术前分期不明确没有分期概念问题直肠癌的治疗不足——

表现与原因