胸腔积液zjy教学教材

胸腔积液zjy膜腔内液体由壁层胸膜产生液体主要由壁层淋巴微孔吸收脏层胸膜对胸水循环的作用较小stomasCirculationofpleuralfluidparietalwallvisceral

Hydrostaticpressure30plasmaoncoticpressure+34

intrapleuralpressure-5oncoticpressure+5Hydrostaticpressure24plasmaoncoticpressure+34Out:24+5+5-34=0Out:30+5+5-34=6胸腔积液定义由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(Pleuraleffusion，简称胸液)。51、由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，故此胸腔积液是一种常见的全身或局部许多疾病的共同表现，而并非呼吸系统特有疾病。2、胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用的结果。一病多因。注意点：8临床表现积液量不同,临床表现不同病因不同，其症状有所差别咳嗽胸痛呼吸困难症状症状是变化的,积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；速度量性质基础病变症状临床表现：一症状：轻重不一，呼吸困难，胸痛，咳嗽结核性：发热，中毒症状恶性：消瘦，原发部位肿瘤的表现炎性积液：呼吸道感染表现其他：心功能不全，尿毒症等二体征：胸腔积液和原发病体征

辅助检查X线：0.3~0.5L---肋膈角变钝积液增加---外高内低弧形影第四前肋以下为少量第四与第二前肋之间为中等第二前肋以上为大量平卧位---整个肺野透光度降低分类：

游离性积液局限性积液：包裹性积液叶间积液肺底积液

X线表现：中下肺野大片致密影，肋膈角及膈顶影消失，渗液曲线—外高内低，斜行凹面游离性胸腔积液300ml以下正位片上难以发现（液体首先积聚于后肋膈角）300ml以上表现为外侧肋膈角变钝，（CT易发现）少量积液患侧肺野均匀致密，仅肺尖部透明。纵隔向健侧移位，肋间隙增宽大量积液局限性叶内积液

包裹性积液肺下积液CT和MRI：进一步了解纵隔、肺内情况B超：胸水定位其它辅助检查

左侧胸腔积液

CT扫描图像

胸水常规和生化检查渗出液与漏出液的区别

渗出液漏出液细胞>500*106/L<100*106/L比重>1.018<1.016~1.018蛋白>30g/L<30g/L胸水/血清LDH>0.6(200u)<0.6胸水/血清蛋白>0.5<0.5胸水LDH水平大于血清正常值高限的2/3胸水胆固醇>1.56mmol/L胸水细胞分类中性粒细胞---急性炎症淋巴细胞---结核性、恶性嗜酸细胞---寄生虫、结缔组织病红细胞》5*109/L---恶性肿瘤、结核血细胞比容》外周血的50%---血胸其他：胸水PH，病原体，类脂，葡萄糖，ADA，M免疫学检查，肿瘤标志物胸膜活检：简单、易行、损伤性小阳性率40-75%。可作病理学、细胞学、细菌学检查有种植的可能。胸腔镜或开胸肺活检：主要用于恶性胸腔积液病因诊断。胸膜转移肿瘤87%在脏层胸膜，便于观察对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达70-100%Howtodiagnosis?

胸腔积液诊断思路？渗出液漏出液？病因渗出性漏出性结核心、肝、肾肿瘤炎症？胸水

结核性癌性年龄青年中老年中毒有无胸痛短暂锐痛持续隐痛血丝痰无可有胸液量少中大量，抽后生长快胸水外观草黄色多血性细胞类型淋巴细胞，间皮《5%大量间皮细胞LDH》200》500ADA》45《45CEA〈20〉20脱落细胞阴性阳性活检结核性肉芽肿肿瘤组织CT肺内无占位占位病变PPD阳性或强阳性阴性类肺炎性胸腔积液和脓胸：发热、咳嗽咳痰、胸痛等呼吸系统感染征象，积液量少到中等，外周血白细胞增加，影像学可发现肺部炎性病灶，胸水为渗出液，脓胸时白细胞》10000×106/L，PH《7.0~7.1,Glu<3.35~2.2,LDH>500~1000U/L胸腔穿刺抽液

目的：1．有助于诊断，2．解除肺及心、血管受压，改善呼吸，3．防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。4．抽液后可减轻毒性症状，体温下降，5．有助于使被压迫的肺迅速复张。

治疗注意事项：注意抽液速度和量。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿。注意胸膜反应。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液。使患者平卧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0．5mL。密切观察病情，注意血压，防止休克。

治疗结核性：抽液抗痨皮质激素：

改善毒性症状，加速胸液吸收，

减少胸膜粘连，疗程4~6周糖皮质激素治疗

糖皮质激素可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙25—30mg／d，分3次口服；待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，—般疗程约4—6周。31肿瘤性：全身化疗，胸腔内注药（化疗药，生物免疫调节剂，粘连剂）细菌性：引流（抽液、闭式引流）抗感染（全身，胸腔）临床病例病史:男性，25岁主诉:发热伴咳嗽一周，胸闷三天现病史：患者于一周前无明显诱因下出现发热，体温高峰38-39℃，以午后发热为主，同时伴乏力，干咳为主，于入院前三天出现明显胸闷不适，外院胸部X线显示右侧胸部大片密度增高影，纵隔向左侧移位。遂收入院。既往无其他慢性疾病史。体格检查一般情况可，消瘦，T：38.3℃,P90次/分,R20次/分,BP90/60mmHg胸部体征：望诊：右侧呼吸运动减弱，