艾滋病识别与应急处理课件

1艾滋病的识别与应急处理22023/2/622首都医科大学附属北京佑安医院BeijingYouanHospital,CapitalMedicalUniversity感染科爱心家园32023/2/63艾滋病

----人类历史的一场灾难5面对艾滋病艾滋病已打破“世纪瘟疫”、“超级癌症”的观念，成为一种明确传播途径、可预防、可治性疾病经过科学的防治，绝大多数患者可恢复到近乎常人的细胞免疫功能及呈现明显的病毒抑制状态，延长生命，减低传染性，改善生活质量6面对艾滋病尚无安全有效的疫苗，预防工作任重而道远近年来主要传播途径的变迁和多重性的日趋增多HIV重组亚型的出现逐步增加HIV-1B’毒株是亚洲流行的HIV-1三大主要毒株之一，也是我国的主要流行株。其变异株及与其他HIV-1亚型毒株结合，催生了多种亚型、重组亚型预防艾滋病需要全社会的参与7面对艾滋病艾滋病的治疗历经5个阶段HAART有显著疗效我国的“四免一关怀”政策为艾滋病的防治提供了有力的保障HIV感染后临床分期急性感染期HIV在体内播散原发HIV感染血清转换无症状感染期艾滋病前期艾滋病期（终末期）2023/2/69HIV在体内的播散2023/2/610原发性HIV感染期

-急性逆转录病毒综合征期通常发生在接触病毒1周到10天约50%感染者出现临床症状临床症状轻微而短暂，呈自限性症状严重且持续时间长与病程进展较快相关2023/2/611血清转换期（窗口期）概念当机体被感染后，从HIV感染到血清HIV抗体转阳的时间段相关因素感染途径输血2-8ws性传播8-12ws试剂的敏感性>95%的感染者在8ws之内发生阳转2023/2/613无症状HIV感染期实验室特点CD4+T细胞进行减少淋巴结中高浓度病毒血中病毒载量再次逐渐升高2023/2/6152023/2/617艾滋病期诊断标准出现艾滋病指征性疾病之一或以上者CD4+T细胞计数<200个/µl此期具有三个基本特点严重的细胞免疫缺陷发生各种致命性机会性感染发生各种恶性肿瘤2023/2/61819临床及早识别艾滋病不容忽视目前中国艾滋病波及近90%的县市区，约80万约44万人自己并不知晓相当一部分人种种原因不愿意主动说出各个岗位医生都会遇到艾滋病21CD4+计数简单、实用、有价值HIV感染后，CD4+计数以每年50-100cell/ul的速度递减OI出现的时间与机体免疫水平有关CD4+计数<350cell/ul时常常会出现各种OIsCD4+计数<200cell/ul时会出现严重的、特殊的OIs对于不明原因的CD4+计数进行性减少，甚至低于350cell/ul的患者，要警惕HIV的感染22CD4+计数简单、实用、有价值明确诊断的HIV/AIDS，CD4+计数有助于初步评估疾病阶段、判断OIs的类型CD4+细胞>350cell/ul时，肺部的疾患除普通肺炎外还要考虑肺结核，多数结核症状比较典型CD4+细胞<350cell/ul时，发热首先考虑伴或不伴有肺内结核的播散性结核病，结核症状多不典型23CD4+计数简单、实用、有价值CD4+细胞<200cell/ul时，发热尤其是伴有肺炎、甚至呼吸困难的发热，首先考虑PCP不明原因记忆力减退、痴呆、构音困难、偏瘫、头痛且CD4+细胞<100cell/ul者，首先要除外弓形体脑病无痛性慢性腹泻，首先排查隐孢子虫感染发热伴剧烈头痛或视力进行减退、复视甚至失明者，多数CD4+细胞<50cell/ul，尽快明确隐球菌病25一些迹象有助于早期诊断发热、消瘦、腹泻“三联征”要当心反复出现是艾滋病患者最常见的临床表现常为原因不明的不规则热，抗菌素治疗无效体重下降甚至达原体重的10%以上腹泻常呈慢性迁延性质26一些迹象有助于早期诊断淋巴结肿大不容忽视HIV/AIDS发生淋巴结肿大比例约为55～100％不明原因全身淋巴结肿大时，有可能与HIV感染有关多见于颈后、颌下或腋下，甚至纵隔、腹腔等深部PGLOIs即使诊断淋巴瘤，仍需排查HIV感染29一些迹象有助于早期诊断不明原因的、难治性间质性肺炎尤其是伴有进行性呼吸困难或气胸常是PCP的主要表现是艾滋患者最常见的肺部疾患，也常是其特征性改变β-内酰胺及喹诺酮类抗生素无效罕有对复方新诺明耐药者30如何确诊HIV/AIDSWHO和我国卫生部推荐使用血清学抗体检测目前筛查的方法包括酶联免疫吸附法、凝集法和层析法可对血液、唾液和尿液标本进行常规或快速检测特异性、敏感性血液最高，现阶段仍是筛查和确诊唯一标准31如何确诊HIV/AIDS多采用ELISA法筛查，HIV-1/2混合型试剂，必须用WB法确认初筛阳性时，必须将同一份和再一份标本同时送检确证阴性阳性可疑32应急处理指导ART是目前唯一有效的方法，但对HIV-2型疗效不肯定，HIV-1型O组对NNRIT原发耐药确诊HIV/AIDS后，ART并非当务之急面对正在ART的就诊者，切忌轻易停药开始其他药物治疗需注意和ARV的相互作用33应急处理指导CD4+<200cell/ul者，予SMZ/TMP2#Qd一级预防PCP诊断性治疗SMZ/TMP1#/4kg（最多不超过12#）分三次口服Pao2<60mmHg时，诊为重症，需加用强的松治疗5天发热无改善，多合并其他原因或除外PCPSMZ/TMP还可治疗弓形体病及隐孢子虫肠道感染合并结核病的HIV/AIDS以治疗结核病为主，疗程适当延长成人及青少年开始ART的时机急性期艾滋病期无症状期CD4+<350cell/μL时建议治疗350/μL≤CD4+<500/μL者考虑治疗，以下建议治疗HIV-RNA>105copy/mlCD4+T每年降低>100/μL伴心血管疾病高风险者合并活动性HBV感染者和HIV相关肾脏疾病、妊娠患者单阳家庭阳性者。34现有的ART药物目前国际上已注册上市6类包括25种单药和5种复合制剂进入抑制剂（2类，融合抑制剂-gp41类似物、CCR5拮抗剂）逆转录酶抑制剂（2类，核苷类及非核苷类逆转录酶抑制剂）蛋白酶抑制剂整合酶抑制剂我国现有4类药物35初始治疗方案选择以NNRTI为基础的治疗方案2NRTIs+1NNRTI以PI为基础的治疗方案2NRTIs+1PI以INSTI为基础的治疗方案2NRTIs+拉替拉韦钾（RAL）以CCR5拮抗剂为基础的治疗方案2NRTIs+MVC36初始治疗方案选择两种NRTIs称为治疗方案中的骨干药物其中必定要包括3TC或者FTC我国目前以TDF+3TC+EFV或者LPV/r为首选方案AZT+3TC+EFV/NVP等为次选药物37特殊人群的治疗----艾滋病合并结核病避免同时开始ART和抗结核治疗目前倾向于在抗结核治疗2周后尽早ART过早开始患者IRIS的发生率可能较高太晚开始患者病死率可能升高CD4+<50个/μL者抗结核治疗2周内尽快开始CD4+50～200个/μL者抗结核治疗2～4周内开始CD4+200～500个/μL者抗结核治疗2～4周、最长8周时开始CD4+>500个/μLＬ也应在8周内开始38特殊人群的治疗----艾滋病合并结核病治疗期间注意药物不良反应及药物间相互作用艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFV利福布汀代替利福平时也可选择含PI的方案以治疗结核病为主，选择优化的ART方案39HIV/HBV感染ART方案中应至少含2种亦对HBV抑制的药物推荐3TC+TDF需抗HBV而暂不需抗HIV时，选择对HIV无活性的药物当3TC耐药或其他原因不能用时，可选择ETV+对HIV有充分活性的ART方案当TDF耐药或其他原因不能用时，可选择ADV或聚乙二醇α干扰素+含3TC(FTC)的ART方案40HIV/HBV感染治疗过程中监测肝功能的变化，仔细鉴别肝功异常的原因41HIV/HCV感染ART方案中选择肝脏毒性小的药物HCVRNA阳性时应避免含有肝损伤的方案HIV/HCV感染均应开始ARTCD4+>500个/μL完成HCV治疗后再开始ARTCD4+<200个/μL先ART，免疫功能恢复后再抗HCVCD4+200～500个/μL时，可以同时开始42HIV/HCV感染注意药物之间的相互作用总的原则ART未开始前，HCV治疗方案同非HIV感染者需ART时，优先考虑治疗HCV，优化ART方案无论是否联合PI的聚乙二醇α干扰素+利巴韦林方案，都尽量避免含AZT的ART方案43老年HIV感染基础病的监测和控制认知性以及生理功能的缺如依从性判断和执行代谢能力的改变药物相互作用免疫重建困难4445小结艾滋病的传播需要条件，普遍防护是前提正确对待每位就诊者，流行病学史、既往史以及特征性的临床表现对及早诊断有重要意义确诊需要通过WB法检测血液中