病例导向的肠内营养个体化实施课件

危重病例导向的

肠内营养个体化实施兰大二院营养不良的定义

ESPEN定义：营养不良是因为营养摄取或吸收缺乏导致身体成分改变（去脂组织和体细胞减少），造成机体机能和精神功能减退，并影响疾病的临床结局。

Beisel研究证实：在健康个体实验性感染时，1/3的氮丢失是由于发热引起的摄入减少，2/3是由于感染本身导致的分解代谢增加。ICU患者的营养状态——能量负平衡、负氮平衡

ICU患者处于严重的应激状态，呈现明显的高分解、高动力状态，合成代谢受限，组织细胞耗氧量增加，负氮平衡加重。如得不到合理及时的营养补充，会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官结构与功能，最终导致不良预后对ICU患者的营养支持，并不是单纯提供营养，尤其不必强调满足热量的需要，只要能使细胞获得所需的营养底物已进行接近正常的代谢，维持其功能，就可改善患者的临床结局。一般资料性别：男年龄：37岁体重：65kg身高：170cmBMI（体重/身高2）：22.5既往史：无特殊入急诊科时昏迷，GCS5分，右侧瞳孔散大直径5mm，光反应消失。气管插管，HR130bpm，BP150/100mmHg重度颅脑损伤：硬膜下血肿脑挫裂伤蛛网膜下腔出血颅骨骨折脑疝急诊行硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术，术中血压低，予输血、多巴胺、去甲肾上腺素维持血压术后入ICU继续抢救123入ICU时情况T35.5℃，P111bpm，R15bpm（MV），BP98／65mmHg（DA15ug/kg.minNE0.5ug/kg.min）昏迷，右瞳孔直径3mm，光反应消失，左瞳孔直径2mm，光反应迟钝。四肢肌张力增高。病理征阳性。pH7.36，PO2100mmHg，

PCO237.3mmHg，HC03-

20.7mmol／L，LA4mmol/L，

HB75g/L，ALB32g/L。抗休克，机械通气，减轻脑水肿，多器官保护，营养支持等综合治疗问题1入ICU即刻，对营养支持，您是如何考虑计划的？A.无需做营养支持的计划B.计划营养支持，暂不实施C.立即给予部分END.立即给予部分PNE.立即EN+PN营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.ICU患者营养支持的治疗意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.ICU患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。1.营养风险筛查（NRS-2002）1分：髋关节骨折；慢性疾病（肝硬化COPD糖尿病一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者（蛋白质需要量增加，通过口服可满足）2分：腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤（蛋白质需要量增加，通过肠内外营养满足）3分：颅脑损伤；骨髓移植；APACHE2＞10分；机械通气支持患者（蛋白质需要量明显增加，肠内外营养不能完全满足，但可减少氮丢失）0分：正常营养需要量1分：年龄≥70岁0分：年龄＜70岁1分：3个月内体重减轻>5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少25%~50%2分：一般情况差，2个月内体重减轻>5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少50%~75%3分：BMI<18.5，且一般情况差；或1个月内体重减轻>5%（或3个月体重减轻15％)，或最近1周进食量（与需要量相比）减少75％～100％0分：正常营养状态疾病状态年龄营养状态＋＋≥3分，营养风险，实施营养支持＜3分，每周评估2.营养时机肠内营养（EN）重症患者在条件允许（血流动力学稳定，胃肠道有功能）时尽早（入ICU1～2d内）开始肠内营养

（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）颅脑损伤患者发病3d内尽早开始肠内营养。（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，2011）血流动力学不稳定，肠内营养可暂缓实施，直至患者血流动力学稳定或进行充分复苏后。肠外营养（PN）以下情况不适宜：血流动力学不稳定，严重内环境紊乱，肝肾功能严重损害，尚未控制的高血糖

（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）PN的时机有争论，1-2dor1周结合基础营养状况，预计肠外营养的时间等。

问题2拟开始营养支持，你首先选择如何进行？A.肠内营养，应激期初步目标20～25kcal/kg·dB.肠内营养，应激期初步目标30～35kcal/kg·dC.肠外营养，应激期初步目标20～25kcal/kg·dD.肠内+肠外营养，应激期初步目标20～25kcal/kg·d1天后，循环基本稳定，无腹胀营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重病人营养支持方式？外科重症病人：循证医学TEN：

80%可耐受。EN+PN：

10%可接受混合形式。TPN：

10%无法耐受EN。TPN给我们提供喘息的机会，但最终是想办法如何使用EN。肠外营养vs.肠内营养：生存率生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63药物组3121.10.7-3.6~5.80.82手术组12730.70.5-1.2~2.60.56创伤组592-1.10.7-6.8~4.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期PN与早期EN治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.肠外营养vs.肠内营养：感染并发症P=0.0001早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.肠外营养vs.肠内营养：高血糖发生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%~-3%)肠内营养比肠外营养的优势小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养长达10年的外科ICU营养支持的研究报告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877实施肠内营养的目的与时机1、EN的重要目的不仅在于喂养患者，更在于胃肠道本身及其共生的细菌。2、肠内营养不单纯追求热卡指标和正氮平衡。

转变观念：早期肠内滋养！3、切勿以热卡和容量作为肠内营养的疗效指标，只要胃肠道能用，就尽早适度的用它！

哪怕是仅仅几十毫升的糖水和米汤！4、遵循量力而行，勿使其过劳的原则。肠内营养的应用指征•经口摄食不能、不足或禁忌者；•营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；•其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期肠内营养vs.延迟肠内营养：死亡风险LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)早期肠内营养vs.延迟肠内营养：任何感染早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养28%感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期肠内营养vs.延迟肠内营养：吻合开裂作者风险改变95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养早期肠内营养指：进入ICU24h或48h内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。3.营养途径推荐：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。

（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）推荐：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管，鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养，不耐受肠内营养患者选择肠外营养。

（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，2011）4.营养目标推荐：重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则[(20～25)kcal/kg·d]；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加[(30～35)kcal/kg·d]

（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害——过度喂养。能量：20-25kal/kg/d应激期渡过，增加，目标喂养30-35kal/kg/d

问题

2拟开始营养支持，你首先选择如何进行？A.肠内营养，应激期初步目标20～25kcal/kg·dB.肠内营养，应激期初步目标30～35kcal/kg·dC.肠外营养，应激期初步目标20～25kcal/kg·dD.肠内+肠外营养，应激期初步目标20～25kcal/kg·d1天后，循环基本稳定，无腹胀

问题3你准备选择哪种营养制剂？（NUTRICIA）

A.能全力/瑞素（整蛋白）B.康全力（糖尿病）C.百普力（短肽）D.瑞先高能浓缩型肠鸣音可及，血糖血脂正常（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）5.肠内营养配方选择（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白–外源性蛋白质形式，消化水解后吸收氨基酸–游离形式存在，直接吸收短肽(oligopeptide)由10个以内的氨基酸相连而成的肽多肽(polypeptide)由10个以上的氨基酸相连而成的肽李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.周爱儒,生物化学第6版,人民卫生出版社.人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.周爱儒,生物化学第6版,人民卫生出版社.短肽吸收是蛋白吸收的主要途径蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽(67%)，其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.短肽比游离氨基酸更易吸收李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比游离氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游离氨基酸的2-2.5倍短肽从肠道进入血液只需几-十几分钟短肽的吸收利用程度几乎达到100%短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸短肽吸收机制的六大特点不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用100%被吸收，完全被人体利用主动吸收，H++依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负擔起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.李勇等,肽营养学,北京大学医学出版社.肠内营养配方选择共识根据患者胃肠功能，并发疾病与营养师协商选择兼顾必需、均衡及个体化原则证据暂不支持免疫调节配方可以改善外伤性脑损伤的预后（神经外科重症管理专家共识，2013）

问题3你准备选择哪种营养制剂？（NUTRICIA）

A.能全力/瑞素（整蛋白）B.康全力（糖尿病）C.百普力（短肽）D.瑞先高能浓缩型肠鸣音可及，血糖血脂正常（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）NICU患者局部脑组织缺血、缺氧

可进一步导致神经损害1.KataokaK,etal.NeurosciRes.

1998Oct;32(2):103-17.2.NakayamaR,etal.Anesthesiology.

2002Mar;96(3):705-10.3.KontosHA,etal.Stroke.

2001

Nov;32(11):2712-6.4.AlthausJS,etal.MolChemNeuropathol.

1993Oct;20(2):147-62.5.BatesB,etal.NeurobiolDis.

2002Feb;9(1):24-37.大脑损伤后能量需求增加，脑氧代谢率加速，脑供氧与脑耗氧出现不平衡，局部脑组织发生缺血、缺氧，进而对患者的神经细胞产生损害，其主要机制如下：产生兴奋性氨基酸（EAA）产生大量自由基介导的大量Na+

、Cl-及H2O的内流，造成细胞毒性脑水肿激活NMDA受体，介导Ca2+

大量内流，导致细胞内Ca2+超载，蛋白酶活性异常,神经元细胞骨架(微管和微丝等)破坏,导致神经元结构和功能的严重变化改变血管的反应性，损伤血管内皮细胞，破坏血脑屏障细胞膜，细胞器膜的不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，磷脂被降解而变性失能细胞膜对Na、Ca以及大分子物质通透性增加，细胞毒性水肿线粒体呼吸功能，能量生成障碍，溶酶体裂解，促使神经元细胞自溶NICU患者局部脑组织缺血、缺氧可导

致繼發性神经损害牛磺酸可牛磺酸可保护患者神经系统护牛磺酸在中枢神经系统内作为一种抑制性氨基酸可对抗兴奋性氨基酸，并有如下作用：KumariN,etal.TaurineandItsNeuroprotectiveRole.AdvExpMedBiol.2013;775:19-27.牛磺酸一定程度上拮抗细胞内钙超载,在一定范围内保护神经细胞保护神经牛磺酸阻止细胞内自由基的过氧化,拮抗细胞内氧化损伤抗氧化调节渗透压,维持细胞膜的完整性调节渗透压保护遗传物质以防损伤,增加DNA修复能力保护遗传物质左旋肉碱也可保护患者神经系统1.王涛等.乙酰化左旋肉碱与神经系统疾病.河北医药.2012,34(21):3309-3311.2.MartinE，RosenthalRE，FiskumG．Pyruvatedehydrogenasecomplex：Metaboliclinktoischemicbraininiuryandtargetofoxidativestress．JNeuroseiRe8．20.79：240．247.左旋肉碱可通过以下机制保护神经系统刺激脑有氧能量代谢减少线粒体内脂肪酰辅酶A的积聚，改善线粒体能量代谢实现神经保护作用将过量的乳酸转移出细胞，减轻组织乳酸性酸中毒间接抗氧化应激作用引起线粒体和胞浆氧化还原状态的改变，增加活性氧自由基的解毒功能抗氧化剂，促进细胞膜磷脂的更新和修复，发挥膜稳定和细胞保护作用减轻细胞氧化应激损伤对兴奋毒性细胞死亡的保护作用可能源于其对谷氨酸受体的直接阻断作用减轻细胞兴奋毒性作用为什么危重症患者牛磺酸及肉碱水平下降？肉碱水平↓肉碱合成↓合成的前物质及相关酶不足从尿中排泄↑牛磺酸水平↓饮食摄入↓从尿中排泄↑1.PaauwJD,etal.AmJClinNutr.1990;52:657-60.2.KhanL,etal.ClinicaChimicaActa.1977;75:163-166.肠内营养制剂中

牛磺酸和左旋肉碱添加情况各种肠内营养制剂牛磺酸及左旋肉碱统计表目前市场上的肠内营养制剂中，佳维体®及伊力佳®含有牛磺酸及左旋肉碱的成分，可有效保护神经系统如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。美蓝吸收实验。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。

问题4鼻胃管注入瑞素，胃潴留明显达200-400ml，怎么办？（多选）A.立即暂停肠内营养，改肠外营养B.加用胃动力药物C.尝试空肠营养D.必要时暂停肠内营养，改肠外营养无腹胀，肠鸣音可及，胃潴留明显6.肠内营养实施途径短期首选鼻胃管不耐受或有返流和误吸高风险选择鼻肠管长期（大于4周）在有条件情况下，选择经皮内镜下胃造口（神经外科重症管理专家共识，2013）（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，2011）对重度颅脑创伤患者，宜选择经空肠实施肠内营养（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）7.肠内营养中的常见问题和处理呕吐和腹胀：减慢速度和减少总量，寻找原因，必要时停止腹泻：减慢速度和减少总量，等渗配方，严格无菌，注意抗菌药相关腹泻的诊治，选用含膳食纤维的制剂，或无乳糖的制剂便秘：补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予通便、灌肠等上消化道出血：质子泵抑制剂，血性胃内容物＜100ml，继续全量全速或减速喂养，＞100ml暂停喂养胃潴留：＞250ml加用胃动力药物，必要时暂停喂养（2009ASPEN推荐＞500ml暂停喂养，再评估）（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，2011）如何评价胃肠不耐受:GRV(胃残余容积)1、每4h测一次GRV;最大限度是250ml，如果持续4小时GRV>250ml:恢复残余容积(直至

400ml)开始应用胃动力药维持相同速度喂养2、如果GRV仍>250ml/4hrs放弃总残余容积以30ml/hr的速度减少营养液的用量，直至减至每30ml/hr(例如：120ml>90ml>60ml>30ml...)持续应用胃动力药考虑幽门后（空肠）喂养途径

问题4鼻胃管注入瑞先，胃潴留明显达200-400ml，怎么办？（多选）A.立即暂停肠内营养，改肠外营养B.加用胃动力药物C.尝试空肠营养D.必要时暂停肠内营养，改肠外营养无腹胀，肠鸣音可及，胃潴留明显结果经内镜下置入鼻空肠管，3天内达到目标量行气管切开，第7日撤离呼吸机第10日监测HB110g/L，ALB36g/L，BUN5.5mmol/L危重患者肠内营养决策流程图肠内营养无肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方特殊疾病配方危重症病人普遍存在胃肠道功能障碍

胃肠功能障碍消化、吸收障碍粘膜屏障功能障碍动力障碍黎介寿肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏