白蛋白在危重病人中的使用课件

白蛋白在危重病人中的应用

白蛋白的生理作用维持血浆胶体渗透压（ＣＯＰ）。ＣＯＰ的８０％由白蛋白完成，并在循环血液与细胞外液之间动态交换，维持血液与细胞外液的胶体渗透压的平衡。物质转运作用。是脂类、激素、酶、电解质、维生素、药物等许多物质转运的最重要的载体。是体内重要的自由基清除剂。但是，这一功能在危重病的意义尚不清楚。其他功用。调节细胞凋亡、抗凝、维持酸碱平衡等。白蛋白的生理作用及特点ＣＯＰ的８０％。５％白蛋白静脉输注后１５分钟内可将３.５倍体积的水分吸入血循环。是人体细胞外液中含量最多的蛋白质，具有亲水性，可以自由通过毛细血管壁。正常更新稳定，每天大约８％。半衰期１０～２１天，平均１７天。

是否需要补充白蛋白？缺什么补什么，天经地义！令人失望的结果。缺什么补什么，天经地义？争论

有关危重病人白蛋白的应用的争论由来已久争论的焦点病情危重与低白蛋白血症孰因孰果？危重病人出现低白蛋白血症的原因和机制？低白蛋白血症是否需要纠正？危重病人出现低白蛋白血症的原因和机制？

仍然不清。分布异常。分解增加。合成障碍。应激早期应激早期白蛋白快速从血管内向血管外的重新分布是主要原因。也包括白蛋白的分解增加（最活跃的组织是通透性增加或不连续的毛细血管）。合成减少？近年的研究显示：应激早期肝脏总的蛋白合成并未减少，反而有所加强，只是各种急性相蛋白的合成显著增加，而白蛋白的合成比例相应降低。

血管内外重新分布的原因一方面，严重应激、炎症反应时，由于神经内分泌系统的改变，组织间液增加，血管外水的增多使其白蛋白浓度和胶体渗透压相应降低，而白蛋白又具有自由通过毛细血管壁的特性，于是血管内的白蛋白一部分移出至组织间液，以保持血管内外的平衡。

后期，指内稳态相对稳定阶段合成减少。分解增加，有人观察到，接受ＴＰＮ者，其半衰期仅为５～１１天（正常对照１０～２１天）。

是否需要补充白蛋白？缺什么补什么，天经地义！缺什么补什么，天经地义？循证医学的证据Foley等：给予白蛋白，并使其血白蛋白≥２５g/L，与不给予白蛋白的对照，病死率、住院日、住ＩＣＵ时间、机械通气时间均无差异。Golub和Rubin的研究结果与之相似。循证医学的证据迄今设计最严谨的研究当推新英格兰医学杂志（NEJM）2004年所发表的澳大利亚与新西兰危重症医学会所组织的“生理盐水与白蛋白输注评价研究[SalinevsAlbuminFluidEvaluation（SAFE）Study]”，。循证医学的证据

SAFE：该研究对6997例病人采用随机对照前瞻的方法进行观察，结果显示：输生理盐水与输白蛋白二组病人死亡率、新出现器官衰竭、住ＩＣＵ时间、住院时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间均无显著差异，进一步根据不同的基础病症分组观察，提示在创伤病人似乎生理盐水组病死率稍低，而在严重感染组则倾向于白蛋白组有较低的病死率；但由于各组的病例数较少，尚不能作出结论。循证医学的证据欧洲危重病协会的多国多中心急症患者脓毒症研究（ＳＯＡＰ）：危重病患者使用白蛋白确实会降低生存率。初步结果显示：在使用白蛋白的患者中，创伤患者风险增加，而脓毒症患者风险减少。循证医学的证据众说纷纭，相互矛盾。益处有限，甚或有害。创伤无益，脓毒症有益。然而？北美共识会一致意见：对脓毒症休克的治疗不应使用白蛋白。结论:

悬而未决输注白蛋白不能改善患者预后的可能原因适应性反应。蛋白质结合的重要性受到了质疑。血管内皮通道开放，白蛋白渗漏到组织间隙中，血管外的白蛋白还可以进入到不能发生交换的部位，如肠壁以及手术或创伤的伤口。白蛋白结构的改变。白蛋白可以通过主动运输进入细胞内。白蛋白及其替代品对血液的影响。对危重病人应严格掌握输注白蛋白的指征。

益处有限。白蛋白水平降低在一定范围内不会影响疾病的预后，其对血浆胶渗压的影响可以其它代血浆制品弥补。但是如果白蛋白水平过低，血浆胶渗压不能够维持基本的生理功用，尤其是代血浆制品的应用受到限制；机体的物质转运、凝血及自由基清除等正常生理功能将受到严重影响，此时即应补充白蛋白。目前，有些国家和地区把补充的标准定为血清白蛋白<25g/L，也有将标准定为<15g/L的。

明确目的提高胶体渗透压，人工胶体可以替代或者部分替代。增强机体的物质转运、凝血及自由基清除等正常生理功能，尚缺乏循证医学资料的支持。我国医疗环境的需要，我们有责任改变。输注方法浓度，可以查到的人血白蛋白有四种浓度规格，分别是5％、10％、20％、25％。不同浓度白蛋白增加循环血容量和提供的胶体渗透压不同，对组织间水分的影响也不同。速度，对于高于正常胶渗压浓度的白蛋白输注速度应否限制？如何限制？量？白蛋白不是营养品！白蛋白共有５８４个氨基酸残基，其组成中，谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸、精氨酸较多，而缺乏色氨酸与异亮氨酸，所含氨基酸极不平衡。输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。白蛋白分解后再利用率相当低，分解后，促进自身蛋白质的分解。半衰期