非st段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南复习过程

非ST段抬高(táiɡāo)急性冠状动脉综合征诊断和治疗

指南2012年第一页，共121页。定义(dìngyì)根据胸痛时的心电图表现，将急性冠状脉综合征（ACS）分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和NSTE-ACS。尽管两者的病理机制均包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，但STEMI时，冠脉常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脉介入治疗（PCI）或静脉(jìngmài)溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。第二页，共121页。定义(dìngyì)然而，NSTE-ACS时，冠脉虽严重狭窄但常常存在富含血小板性不完全阻塞。患者常有一过性或短暂ST段压低或T波倒置、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变。根据心肌损伤血清生物标志物[肌酸激酶同工酶（CK）-MB或心脏肌钙蛋白（cardiactroponin,cTn）]测定结果(jiēguǒ)，将NSTE-ACS分为NSTEMI和不稳定性心绞痛（图1）第三页，共121页。图1NSTE-ACS的分类(fēnlèi)和命名NSTE-ACScTn正常(zhèngcháng)cTn增高(zēnggāo)心电图正常或不能确定心电图ST段和（或）T波异常不稳定性心绞痛NSTEMI第四页，共121页。危险(wēixiǎn)分层-早期风险评估一、早期风险评估胸痛患者应做早期危险分层，重点根据心绞痛症状、体检发现、心电图变化和心肌(xīnjī)损伤标志物等（I，A）。第五页，共121页。危险分层-早期风险(fēngxiǎn)评估-临床状况（一）临床状况NSTE-ACS患者的临床状况直接与早期预后相关。缺血性胸痛的发作时状态（静息或运动）、持续时间及频率，是否合并心动过速、低血压及心功能不全、以及高龄、糖尿病、肾功能不全或其他合并症均对患者的早期预后具有直接影响。静息性胸痛>20min、血液动力学不稳定或近期有晕厥(yūnjué)或先兆晕厥(yūnjué)而拟诊NSTE-ACS的患者，宜尽可能在急诊或胸痛中心诊治（I，C）。第六页，共121页。危险分层-早期风险(fēngxiǎn)评估-心电图表现（二）心电图表现最初的心电图表现直接与预后相关(xiāngguān)。进行性胸痛患者应即刻（<10min）做12导联心电图，并根据患者情况及时复查心电图动态变化（I，B），必要时加做18导联心电图。ST段压低导联数及压低程度的定性和定量分析，为早期风险评估提供重要的信息。ST段压低伴短暂抬高，则风险更高；动态监测ST段变化提供独立于其他指标的预后价值。T波倒置（尤其是冠状T波）患者其风险较入院时正常心电图表现者更高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。第七页，共121页。危险分层-早期风险评估-生化(shēnɡhuà)指标反应NSTE-ACS的不同病理生理状况，且心肌损伤指标（cTn，CK-MB等）、炎症因子[高敏C反应蛋白（hs-CRP）]、神经体液激活因素[B型利钠钛原（NT-proBNP）]等，可提示近期及远期(yuǎnqī)预后。

第八页，共121页。危险分层-早期(zǎoqī)风险评估-生化指标1.cTn：所有NSTE-ACS患者均应测定cTn。cTn为目前优先采用的心肌损伤指标，特异性及时间窗较CK-MB或肌红蛋白均佳，对短期（30d）及长期（1年）预后有预测价值。CK-MB正常但cTn增高的NSTE-ACS患者，其死亡风险增高。而且(érqiě)，cTn水平越高，则NSTE-ACS患者死亡风险越大。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）较传统检测方法具有更高的敏感性。第九页，共121页。危险分层-早期风险(fēngxiǎn)评估-生化指标2.BNP/NT-proBNP：是反应左心室功能不全的敏感且相对特异的指标（Ⅱb，B）。合并左心功能不全的患者，出院前BNP/NT-proBNP测值较入院前降低30%以上时，提示风险较低。最近的临床试验结果提示，BNP和（或）NT-proBNP与其他风险评分系统（TIMI，GRACE，下述）联合使用，则可提高评估预后的价值。预测接受PIC的NSTE-ACS患者近期病死率和主要心脏(xīnzàng)不良事件（MACE）发生率，BNP较hs-CRP更有意义。第十页，共121页。危险分层-早期(zǎoqī)风险评估-生化指标3.hs-CRP:大量的临床试验的结果显示，在cTn阴性的NSTE-ACS患者，hs-CRP升高程度可预测其6个月至4年死亡风险，但其对NSTE-ACS的诊断并不提供帮助（Ⅱb，B）。4.其他：对低危患者（例如无复发胸痛、心电图变现正常、心肌损伤指标阴性），推荐无创性负荷试验（I，A）。对怀疑冠心病的低中危患者，且心电图和cTn无法明确(míngquè)诊断者，可考虑用冠脉CTA代替冠脉造影（Ⅱb，B）。第十一页，共121页。危险分层-早期风险评估(pínɡɡū)-风险积分系统1.缺血积分：TIMI积分系统包括7项指标，即年龄≥65岁、≥3个危险因素（高血压、糖尿病、家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠脉狭窄≥50%）、过去7d内应用阿司匹林（ASA）、严重心绞痛（24h内发作＞2次）、ST段偏移≥0.5mm和心肌损伤标志物增高。每项1分，简单易行，但缺点是没有定量每一项指标的权重(quánzhònɡ)程度，每项指标的分数也没有差别，且未包括心力衰竭和血液动力学因素（例如血压和心率），因此降低了对死亡风险的预测价值。第十二页，共121页。危险分层-早期风险(fēngxiǎn)评估-风险(fēngxiǎn)积分系统GRACE积分(jīfēn)系统优点在于对多项指标进行评估，但需电脑软件或上网测得（http：///grace）。此外，其缺乏血压的分层，且一些指标在分数分配上是否恰当，也值得探讨（表3）第十三页，共121页。危险分层-早期风险(fēngxiǎn)评估-风险(fēngxiǎn)积分系统-表3根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院(zhùyuàn)期和6个月的死亡风险

风险分类住院期出院至6个月GRACE积分病死率（%）GRACE积分病死率（%）低≤108＜1≤88＜3中109-1401-389-1183-8高＞140＞8＞118＞8第十四页，共121页。危险分层-早期风险评估-风险积分系统(xìtǒng)-出血评分2.出血评分：NSTE-ACS患者既有缺血风险导致的心血管事件（包括死亡与再梗死），也有因临床合并症或抗栓治疗等引起的出血风险（包括胃肠道和其他重要脏器出血）。出血与缺血对死亡率的影响同样重要。CRUSADE出血积分(jīfēn)系统包括基础血球压积、肾功能、心率、性别、糖尿病、外周血管疾病或卒中、收缩压及入院时心力衰竭8个指标（表4）。ACUITY出血积分(jīfēn)系统包括高龄、女性、肾功能不全、贫血、白细胞升高、STEMI/NSTEMI、血小板糖蛋白（GP）ⅡB/Ⅲa受体抑制剂或比伐卢定+肝素治疗。第十五页，共121页。危险分层-早期风险评估(pínɡɡū)-风险积分系统-出血评分-表4表4CRUSADE出血风险(fēngxiǎn)评估危险因素积分危险因素积分基线血细胞容积（%）

性别＜31.09男性031.0-33.97女性834.0-36.93糖尿病37.0-39.92否0≥40.00是6第十六页，共121页。危险分层-早期风险评估-风险积分系统(xìtǒng)-出血评分-表4表4CRUSADE出血风险(fēngxiǎn)评估危险因素积分危险因素积分肌酐清除率（ml/min）心率（次/min）≤1539≤70016-303571-80131-602881-90361-901791-100691-1207101-1108＞1200111-12010≥12111第十七页，共121页。危险分层-早期风险评估-风险积分(jīfēn)系统-出血评分-表4表4CRUSADE出血风险(fēngxiǎn)评估危险因素积分危险因素积分收缩压（mmHg）心力衰竭≤9010否091-1008是7101-1205外周血管疾病或卒中121-1801否0181-2003是6≥2015第十八页，共121页。危险分层-风险积分(jīfēn)系统由于许多临床指标对缺血或出血均具有预测价值，在NSTE-ACS早期风险评估时，应结合患者的具体临床情况(qíngkuàng)及可获得的医疗资源，以达到最佳的风险/获益比和费用/获益比（表5，图2）。第十九页，共121页。表5NSTE-ACS早期(zǎoqī)危险分层（1）项目高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条）病史48h内缺血症状恶化既往心肌梗死，脑血管疾病，冠脉旁路移植术或使用ASA胸痛特点长时间（＞20min）静息时胸痛长时间（＞20min）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能，静息时胸痛（＜20min）或因休息或含服硝酸甘油后缓解过去2周内新发CCSⅡ-Ⅳ级心绞痛，但无长时间（＞20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄＞75岁年龄＞70岁第二十页，共121页。表5NSTE-ACS早期(zǎoqī)危险分层（2）项目高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条）心电图静息时胸痛伴一过性ST段改变（＞0.05mV），avR导联ST段抬高＞0.1mV，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速T波倒置＞0.2mV，病理性Q波胸痛时心电图正常或无变化心脏损伤标志物明显增高（即cTnT＞0.1ug/L）轻度增高（即cTnT＞0.01ug/L,但＜0.1ug/L）正常第二十一页，共121页。图2ACS患者评估(pínɡɡū)与处理流程（1）有提示(tíshì)ACS的症状肯定(kěndìng)是ACS可能是ACS慢性稳定性心绞痛非心源性疾病根据相应的诊断治疗根据稳定性心绞痛治疗指南处理心电图不具诊断性/初次血清心脏标志物正常观察随访4-8h：心电图、心脏标志物非ST段抬高ST段抬高ST段和（或）T波改变/进行性胸痛/心脏标志物阳性/血液动力学障碍评估做再灌注治疗根据急性心肌梗死诊断和治疗指南处理第二十二页，共121页。图2ACS患者(huànzhě)评估与处理流程（2）观察随访(suífǎnɡ)4-8h：心电图、心脏标志物ST段和（或）T波改变/进行性胸痛/心脏(xīnzàng)标志物阳性/血液动力学障碍无胸痛复发/随访检查阴性缺血性胸痛复发/随访检查阳性证实ACS诊断结果阴性，证实非心源性疾病/ACS低危负荷试验诱发缺血如有缺血，考虑评估左心室功能预约门诊随访结果阳性，证实ACS诊断入院进一步诊断和治疗第二十三页，共121页。危险分层-出院前风险(fēngxiǎn)评估

二、出院前风险评估(pínɡɡū)出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估(pínɡɡū)。应就临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估(pínɡɡū)，以选择适当的二级预防，提高患者的生存率，改善其生活质量。第二十四页，共121页。治疗NSTE-ACS的处理旨在根据危险分层采取适当(shìdàng)的药物治疗和冠脉血运重建策略，以改善严重心肌耗氧与供氧的失平衡，缓解缺血症状；稳定斑块、防止冠脉血栓形成发展、降低并发症和病死率。第二十五页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗心肌缺血治疗(zhìliáo)

一、抗心肌缺血治疗药物治疗是NSTE-ACS抗心肌缺血的基础措施和最重要的内容之一，不仅可缓解缺血症状(zhèngzhuàng)，更重要的是改善预后，提高远期生存率。第二十六页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗心肌缺血治疗(zhìliáo)-β受体阻滞剂1.β受体阻滞剂：如无明确的禁忌症（例如急性收缩性心力衰竭时）或对β受体阻滞剂不能耐受（Ⅰ，B），NSTE-ACS患者应常规使用β受体阻滞剂。对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后24h内开始β受体阻滞剂治疗。该类药物通过阻断心脏β1受体减慢心率，抑制心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量；通过延长心肌有效不应期，提高心室颤动阈值，可减低恶性心律失常发生率。β受体阻滞剂治疗在缓解心绞痛症状的同时，降低患者的病死率。治疗时，宜从小剂量开始，逐渐增加(zēngjiā)剂量，并观察心率、血压和心功能状况。第二十七页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗心肌缺血治疗(zhìliáo)-β受体阻滞剂常用药物包括阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高的患者，可先采用静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等），以尽快控制血压、心率，缓解心绞痛发作。静脉艾司洛尔的用法：0.5mg/kg.min，约1min，随后以0.05mg/kg.min维持；如疗效(liáoxiào)不佳，4min后可重复给予负荷量并将维持量以0.05mg/kg.min的幅度递增，最大可加至0.2mg/kg.min。第二十八页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗心肌缺血治疗(zhìliáo)-β受体阻滞剂静脉美托洛尔的用法(yònɡfǎ);首剂2.5-5mg（溶于生理盐水后缓慢静脉注射至少5min），30min后可根据患者的心率、血压和心绞痛症状缓解情况酌情重复给药，总量不超过10mg；病情稳定后改为口服药物治疗。第二十九页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗心肌缺血治疗(zhìliáo)-硝酸酯类2.硝酸酯类：用于有胸痛(xiōnɡtònɡ)或心肌缺血表现的患者（Ⅰ，A）。该药通过扩张容量血管，减少静脉回流，降低心脏前负荷和心肌耗氧量，发挥抗心绞痛作用。较大剂量给药时，可以降低外周血管阻力，并扩张冠脉血管。对无禁忌症的NSTE-ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5min重复1次，总量不超过1.5mg，同时评估静脉用药的必要性。静脉给药用于NSTE-ACS合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭和患者（Ⅰ，C）。第三十页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗心肌缺血治疗(zhìliáo)-硝酸酯类采用非吸附性输液器，起始剂量5-10µg/min，每3-5min以5-10µg/min剂量递增，但一般不超过200µg/min，收缩压一般应不低于110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。病情稳定后尽快转换成口服制剂。硝酸酯类与β受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并互相(hùxiāng)抵消药物的不良反应（例如心率增快）。第三十一页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗心肌缺血治疗(zhìliáo)-硝酸酯类急性期持续给予硝酸酯类可能会出现耐药性，为此，应维持每天至少8h的无药期。期间可用舌下含服硝酸甘油缓解症状，也可以用钙通道阻滞剂预防心绞痛发作(fāzuò)；对心绞痛发作(fāzuò)频繁的患者，更应评估冠脉病变情况，必要时行血运重建治疗。硝酸酯类对NSTE-ACS患者远期临床终点事件的影响，尚缺乏随即双盲试验证实。第三十二页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗心肌缺血治疗(zhìliáo)-钙通道阻滞剂（CCB）3.钙通道阻滞剂（CCB）：CCB用于NSTE-ACS治疗的主要目的是缓解心绞痛症状或控制血压，目前尚无证据显示CCB可以改善NSTE-ACS患者的长期(chángqī)预后。在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（Ⅰ，C）；如患者不能耐受β受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类CCB（例如维拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯类合用。由于短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用NSTE-ACS患者。第三十三页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗心肌缺血治疗(zhìliáo)-钙通道阻滞剂（CCB）二氢吡啶类CCB对血管亲和力高，对心脏(xīnzàng)收缩、传导功能的影响弱。但非二氢吡啶类CCB对心脏(xīnzàng)收缩和传导功能有明显的抑制作用，因此，应尽量避免与β受体阻滞剂合用（Ⅲ，C）。非二氢吡啶类CCB不宜用于左心室收缩功能不良的NSTE-ACS患者。第三十四页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗心肌缺血治疗(zhìliáo)-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:ACEI不具有直接发挥抗心肌缺血作用，但通过阻断肾素-血管紧张素系统(xìtǒng)（RAS）发挥心血管保护作用。对EUROPA、HOPE和PEACE研究的荟萃分析，共纳入29805例不伴左心室收缩功能异常的动脉粥样硬化性血管病变患者，其中14913例和14892例分别接受ACEI或安慰剂，平均随访4.5年。第三十五页，共121页。治疗-抗心肌缺血治疗-血管紧张(jǐnzhāng)素转换酶抑制剂（ACEI）结果显示，ACEI显著降低冠心病高危(ɡāowēi)患者的心血管死亡、非致命性心肌梗死和卒中的联合终点，并使全因死亡降低14%。因此，除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗（Ⅰ，C）。对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）.第三十六页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗心肌缺血治疗(zhìliáo)-尼可地尔5.尼可地尔：兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，前者通过(tōngguò)促进血管平滑肌细胞内钾离子外流使细胞膜超级化，从而关闭细胞膜电位依赖的钙通道，抑制肌浆网钙的释放而使细胞浆中钙浓度降低；后者通过(tōngguò)活化鸟苷酸环化酶，增加环磷酸鸟苷的合成促进钙泵介导的钙离子外流，并使收缩蛋白对钙离子的敏感性降低。推荐用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者（Ⅰ，C）第三十七页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗心肌缺血治疗(zhìliáo)-主动脉内气囊泵反搏术（IABP）6.主动脉内气囊泵反搏术（IABP）：当NSTE-ACS患者存在大面积心肌缺血或频临坏死、血液动力学不稳定时，可在血运重建前后应用(yìngyòng)IABP，降低心脏负担，改善心肌缺血，提高患者对手术耐受能力，有助于术后心功能恢复（Ⅰ，C）。但尚无大规模临床试验证实IABP对围术期心血管终点的有益影响。第三十八页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗血小板治疗(zhìliáo)二、抗血小板治疗NSTE-ACS患者入院后应尽快给予(jǐyǔ)ASA（负荷量150-300mg），如能耐受，长期持续治疗（75-100mg）（Ⅰ，A）。对ASA过敏或因胃肠道疾病而不能耐受ASA时，应使用氯吡格雷（负荷量后每日维持量）（Ⅰ，B）。对胃肠道出血史、溃疡病或存在多个消化道出血危险因素患者（例如幽门螺杆菌感染、＞65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素），应使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，减低胃肠道出血风险（但尽量不用奥美拉唑）（Ⅰ，A）。第三十九页，共121页。治疗-抗血小板治疗-中或高危及(wēijí)准备行早期PIC的NSTE-ACS患者

1.中或高危及准备行早期PIC的NSTE-ACS患者：入院后（诊断性血管造影前）应尽快开始双联抗血小板治疗（Ⅰ，A），除ASA外，在PCI前加用氯吡格雷300-600mg（Ⅰ，A），或替洛瑞洛180mg（Ⅰ，B），或对出血(chūxiě)危险性低、冠脉旁路移植术（CABG）可能性小，准备行PCI的NSTE-ACS患者，入院后或术后1h迅速给予普拉格雷60mg（Ⅱa，B）。第四十页，共121页。治疗-抗血小板治疗-中或高危及准备行早期(zǎoqī)PIC的NSTE-ACS患者对已接受ASA和1种噻吩吡啶类药物并准备行PCI的高危NSTE-ACS患者(huànzhě)（例如cTn增高、糖尿病、ST段明显压低），而出血风险较小时，可考虑术前静脉给予血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅰ，A）。但如准备选用比伐卢定或6h前已接受至少300mg氯吡格雷时，则不用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅱa，B）。对明确诊断NSTE-ACS并行PCI的患者(huànzhě)，当出血风险低时，术前给予负荷量氯吡格雷600mg，术后最初7d给予双倍剂量氯吡格雷（150mg/d）治疗，然后以75mg/d维持是合理的（Ⅱa，B）。第四十一页，共121页。治疗-抗血小板治疗-中或高危及(wēijí)准备行早期PIC的NSTE-ACS患者接受PCI治疗（尤其是置入药物洗脱支架）的NSTE-ACS患者，术后给予氯吡格雷75mg/d（Ⅰ，A）、普拉格雷10mg/d（Ⅱa，B）或替洛瑞洛90mg，2次/d（Ⅰ，B），并维持治疗至少12个月。不主张(zhǔzhāng)常规基于血小板功能测定增加氯吡格雷维持量（Ⅱb，B）；对选择性氯吡格雷低反应的NSTE-ACS（或PCI后）患者，可考虑行CYP2c19功能丧失变异的基因测定（Ⅱb，C）。第四十二页，共121页。治疗-抗血小板治疗-早期保守(bǎoshǒu)治疗的NSTE-ACS患者2.早期保守治疗的NSTE-ACS患者：在入院后迅速开始ASA及抗凝治疗的基础上，加用氯吡格雷（负荷量后每日维持量），并持续至少1个月（Ⅰ，A），如能延长到1年则更好（Ⅰ，B）。如临床症状或心肌缺血反复发作，存在心力衰竭或严重(yánzhòng)心律失常，应行诊断性冠脉造影（Ⅰ，A）。同时，术前给予血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅱa，C）及抗凝治疗（Ⅰ，C）。第四十三页，共121页。治疗-抗血小板治疗-早期(zǎoqī)保守治疗的NSTE-ACS患者假如出血并发症超过抗血小板疗效，则应考虑今早停药（Ⅰ，C）。对准备早期PCI的患者，如选用比伐卢定抗凝治疗或术前至少6h给予≥300mg氯吡格雷时，则不用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅱa，B）。对缺血事件风险(fēngxiǎn)低（TIMI积分≤2）的NSTE-ACS患者，在ASA和氯吡格雷治疗时，不给予术前血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅲ，B）。以往卒中和（或）一过性脑缺血（TIA）并准备行PCI的患者，用普拉格雷作为双重抗血小板治疗可能有害（Ⅲ，B）。第四十四页，共121页。治疗-抗血小板治疗-早期保守(bǎoshǒu)治疗的NSTE-ACS患者早期保守治疗的NSTE-ACS患者，如以后无复发性心肌缺血和（或）心绞痛、心力衰竭或严重心律失常而不需行诊断性冠脉造影，宜作负荷激发试验（Ⅰ，B）。如负荷试验表明患者并非低危，应行诊断性冠脉造影（Ⅰ，A）;如为低危，则患者继续长期服用ASA（Ⅰ，A），氯吡格雷＞1个月（最好(zuìhǎo)至1年）（Ⅰ，B），停用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅰ，A），继续应用普通肝素48h或低分子量肝素（Ⅰ，A）或磺达肝癸钠（Ⅰ，B）8d。第四十五页，共121页。治疗-抗血小板治疗-准备行CABG或非心脏(xīnzàng)性手术的NSTE-ACS患者3.准备行CABG或非心脏性手术的NSTE-ACS患者：可继续应用ASA（Ⅰ，A），但术前停用氯吡格雷5d（Ⅰ，B）、普拉格雷7d（Ⅰ，C）或替格瑞洛5d（Ⅱa，C），以减少(jiǎnshǎo)出血并发症。CABG前4h停用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂替罗非班（Ⅰ，B）。第四十六页，共121页。治疗-抗血小板治疗-无明显冠脉阻塞性病变(bìngbiàn)的NSTE-ACS患者4.无明显冠脉阻塞性病变的NSTE-ACS患者：应根据情况给予抗血小板治疗（Ⅰ，C）;如存在动脉粥样硬化（管腔不规则或血管内超声显像示斑块形成），则应长期ASA治疗和其他二级预防（Ⅰ，C）。不行冠脉造影或激发试验的NSTE-ACS患者，继续ASA治疗（Ⅰ，A），氯吡格雷＞1个月（最好1年）（Ⅰ，B），停用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂。住院期继续应用低分子(fēnzǐ)肝素（Ⅰ，A）磺达肝癸钠8d（Ⅰ，B）。无必要行诊断性冠脉造影的患者（无心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常），应测定LVEF（Ⅰ，B）。第四十七页，共121页。治疗-抗血小板治疗-无明显(míngxiǎn)冠脉阻塞性病变的NSTE-ACS患者NSTE-ACS患者不宜接受溶栓治疗（Ⅲ，C）,不建议使用双嘧达莫抗血小板治疗（Ⅲ，A）。不主张(zhǔzhāng)ASA与非甾体类抗炎药物（NSAID）（包括选择性COX2抑制剂和非选择性NSAID）联合使用（Ⅲ，C）。第四十八页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗凝治疗(zhìliáo)三、抗凝治疗所有NSTE-ACS患者在无明确禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗（Ⅰ，A），以抑制凝血酶生成和（或）活性，减少(jiǎnshǎo)相关心血管事件。根据缺血和（或）出血风险、疗效和（或）安全性选择抗凝剂（Ⅰ，C）。第四十九页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗凝治疗(zhìliáo)准备行PCI的NSTE-ACS患者，建议开始选择依诺肝素（1mg/kg，皮下注射2次/d）或普通肝素（Ⅰ，A）、比伐卢定或磺达肝癸钠（Ⅰ，A）。使用磺达肝癸钠时，需静脉推注普通肝素（50-85U/kg，根据ACT调整；或应用血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂时，50-60U/kg），以减少(jiǎnshǎo)导管内血栓形成（Ⅰ，B）。第五十页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗凝治疗(zhìliáo)如没有磺达肝癸钠或依诺肝素，则推荐使用普通肝素，并维持(wéichí)APTT50-70s（Ⅰ，B）;其他推荐剂量的低分子肝素也有指征（Ⅰ，C）。对准备行紧急或早期PCI的患者（特别当出血高风险时），推荐比伐卢定替代普通肝素合用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅰ，B）。第五十一页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗凝治疗(zhìliáo)单纯保守治疗且出血风险增高的NSTE-ACS患者，选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素（Ⅰ，B），抗凝治疗应维持至出院（Ⅰ，A）。不准备(zhǔnbèi)24h内行血运重建的NSTE-ACS患者，建议低分子肝素抗凝（Ⅱa，A）;磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素（Ⅱa，B）。对无并发症的患者，PCI后停用抗凝治疗（Ⅰ，B）。不主张肝素（普通肝素/低分子肝素）交换使用（Ⅲ，B）。第五十二页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗凝治疗(zhìliáo)华法林联合ASA和（或）噻吩吡啶类药物，增加出血风险，需监测出血情况（尤其是胃肠道出血）（Ⅰ，A）。需用华法林抗凝的NSTE-ACS患者（例如中高危心房颤动患者、人工机械瓣患者或静脉血栓栓塞患者），维持国际标准化比值(bǐzhí)（INR）2.0-3.0（Ⅰ，B）。若需合用ASA或氯吡格雷时，建议将INR控制在2.0-2.5（Ⅰ，B）。CABG或非心脏手术前12-24h停用依诺肝素，24h停用磺达肝癸钠，3h停用比伐卢定，5d停用华法林，必要时给予普通肝素替代（Ⅰ，B）。第五十三页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗凝治疗(zhìliáo)使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症；在肾功能不全患者[尤其是测算肾小球滤过率（eGFR）﹤30ml/（min・1.73㎡）],建议优先使用普通肝素；在停用普通肝素后24h内，尽管使用ASA，仍存在凝血系统活化和症状复发的风险，应引起足够重视。依诺肝素导致明显出血的抗Xa因子活性为1.8-2.0IU/ml，由于目前常规剂量时引起出血风险较小，除非(chúfēi)患者合并肾功能不全和肥胖，不需监测抗Xa因子活性。第五十四页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗凝治疗(zhìliáo)使用方法：﹤75岁、血肌酐≤221umol/l（2.5mg/dl）（男）或≦177umol/l（2.0mg/dl）（女）者，首先静脉推注30mg，15min后开始皮下注射1mg/kg，1次/12h，直至出院，最长使用8d。≥75岁者，不用(bùyòng)静脉负荷量，直接皮下注射0.75mg/kg，1次/12h，最长使用8d。注意事项：在eGFR＜30ml/（min・1.73㎡）的肾功能不全者，禁用大多数低分子肝素，但仍可使用依诺肝素，剂量从皮下注射1mg/kg、1次/12h，调整为1次/24h，并建议监测抗Xa因子活性。第五十五页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗凝治疗(zhìliáo)对PCI前已使用依诺肝素治疗者；若最后一次皮下注射8h之内，PCI前不建议追加剂量；若最后一次皮下注射在PCI前8-12h之间，应静脉推注依诺肝素0.3mg/kg。PCI时，若先前已使用噻吩吡啶类药物和普通肝素，则需等待30min后，再开始比伐卢定治疗（静脉推注0.75mg/kg，然后静脉滴注1.75mg/kg.h）。可用APTT和ACT监测(jiāncè)比伐卢定的作用。第五十六页，共121页。治疗(zhìliáo)-抗凝治疗(zhìliáo)有证据显示，在抗血小板基础上联合抗凝治疗较单一用药更为有效。抗凝和双联抗血小板治疗被推荐为NSTE-ACS初始阶段的一线治疗。在行PCI时，需严格(yángé)把握支架类型，药物洗脱支架用于长病变、小血管和糖尿病等；同时，选择经桡动脉途径以减少术中出血。在急性手术期，需即刻停用华法林，在INR＜2.0时按推荐剂量加用抗血小板和抗凝治疗。二联或三联抗栓治疗的主要并发症是出血，＞50%的自发性出血是胃肠道出血，因此需加用质子泵抑制剂以保护胃黏膜。一些新型抗凝制剂（例如阿哌沙班、利非沙班、奥米沙班、达比加群）尚在临床研究中。第五十七页，共121页。治疗(zhìliáo)-他汀类治疗(zhìliáo)四、他汀类治疗NSTE-ACS患者应在入院24h内测定空腹血脂水平（Ⅰ，C）。如无禁忌证，无论基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平如何，所有患者（包括PCI术后）均应给予他汀类药物治疗（Ⅰ，A），使LDL-C达到(dádào)＜2.60mmol/l（100mg/dl）（Ⅰ，A），进一步降至＜1.82mmol/l（70mg/dl）是合理的（Ⅱa，A）。LDL-C达标后，长期维持治疗，有利于冠心病二级预防。第五十八页，共121页。治疗(zhìliáo)-血运重建治疗(zhìliáo)五、血运重建治疗心肌(xīnjī)血运重建使NSTE-ACS患者缓解症状、缩短住院期和改善预后。其指征和最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CAGB）取决于临床情况、危险分层、合并症和冠脉病变的程度和严重性（图3）。第五十九页，共121页。图3NSTE-ACS早期处理(chǔlǐ)中Ⅰ和Ⅱa类推荐(1)确诊或十分可能(kěnéng)NSTE-ACS患者阿司匹林(āsīpǐlín)（Ⅰ， A）如不能耐受阿司匹林(āsīpǐlín)，则氯吡格雷（Ⅰ， A）选择性处理策略开始抗凝治疗（Ⅰ，A）可接受的治疗包括：依诺肝素或普通肝素（Ⅰ，A）比伐卢定（Ⅰ，B）侵入性策略最初保守策略或不确定开始抗凝治疗（Ⅰ，A）可接受的治疗包括：依诺肝素或普通肝素（Ⅰ，A）磺达肝癸钠（Ⅰ，B）在血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂基础上加用依诺肝素或磺达肝癸钠（Ⅱa，B）第六十页，共121页。图3NSTE-ACS早期(zǎoqī)处理中Ⅰ和Ⅱa类推荐(2)开始抗凝治疗(zhìliáo)（Ⅰ，A）可接受的治疗(zhìliáo)包括：依诺肝素或普通肝素（Ⅰ，A）比伐卢定（Ⅰ，B）内科(nèikē)治疗：停用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，继用氯吡格雷CABG：维持阿司匹林（（Ⅰ，A））PCI：加第2种抗血小板药物（Ⅰ，A）-氯吡格雷（Ⅰ，B）或-血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅰ，A）（优先替罗非班或依替巴肽）根据血管造影结果作进一步分诊PCI：氯吡格雷（如术前未用）（Ⅰ，A）或普拉格雷（Ⅰ，B）或选择性应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅰ，A）第六十一页，共121页。治疗-血运重建治疗-侵入性策略(cèlüè)（冠脉造影/PCI）（一）侵入性策略（冠脉造影/PCI）1.高危患者：目前，对高危NSTE-ACS患者主张于症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗（Ⅰ，A）。这些患者有血清cTn或心电图ST-T波变化，其次为糖尿病、肾功能不全（eGFR＜60ml/（min・1.73m2）、心功能减退（LVEF＜40%）、梗死后早期心绞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危险(wēixiǎn)积分（表3）。第六十二页，共121页。表3根据GRACE积分评估(pínɡɡū)NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险

风险分类住院期出院至6个月GRACE积分病死率（%）GRACE积分病死率（%）低≤108＜1≤88＜3中109-1401-389-1183-8高＞140＞8＞118＞8第六十三页，共121页。治疗-血运重建治疗-侵入性策略(cèlüè)（冠脉造影/PCI）对心肌缺血极高危患者（即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定），可行紧急侵入性策略（＜2h）（Ⅱa，C）。对GRACE积分(jīfēn)＞140合并多项其他高危因素（例如cTnT或ST-T波变化）的患者，推荐早期（＜24h）侵入性策略（Ⅰ，A）。第六十四页，共121页。治疗(zhìliáo)-血运重建治疗(zhìliáo)-侵入性策略（冠脉造影/PCI）ISAR-COOL试验将410例不稳定胸痛和心电图ST段压低或cTn增高的NSTE-ACS患者随机分为抗栓治疗（ASA、氯吡格雷、普通(pǔtōng)肝素或替罗非班）后6h或3-5d进行冠脉造影，30d随访发现早期造影组患者的一级终点[死亡或大块心肌梗死（新发生Q波、左束支传导阻滞或CK-MB＞3倍正常值）]较延迟组显著减低（5.9%比11.6%，P=0.04）。第六十五页，共121页。治疗-血运重建治疗-侵入性策略(cèlüè)（冠脉造影/PCI）TIMACS试验包括24h内发作心绞痛且＞60岁、心脏损伤标志物增高或缺血性心电图改变患者，并随机分为早期（平均14h）和延迟介入组（至少36h后）。各例接受抗栓治疗（包括ASA、氯吡格雷、肝素或磺达肝癸钠以及血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂）。结果显示，与延迟介入组相比，早期介入组次级终点（包括死亡、心肌梗死或顽固性缺血）明显减少（9.5%比12.9%，P=0.003），主要(zhǔyào)由于早期介入组顽固性缺血减少（1.0%比3.3%，P＜0.001）。第六十六页，共121页。治疗-血运重建治疗-侵入(qīnrù)性策略（冠脉造影/PCI）Fox等对3个随机临床试验（5467例，随访5年）的荟萃分析指出，NSTE-ACS患者，早期介入治疗较选择性介入治疗明显降低死亡和（或）心肌梗死发生率（14.7%比17.9%，P=0.002）（高危患者的疗效更佳）。同样，GRACE危险积分＞140的NSTE-ACS患者，早期介入治疗使心肌缺血一级终点(zhōngdiǎn)发生率明显减低（从21.0%降至13.3%，P=0.006），而GRACE危险积分＜140者，早期介入与延迟介入的一级终点(zhōngdiǎn)发生率相似（7.6%和6.7%，P=0.48第六十七页，共121页。治疗-血运重建治疗-侵入(qīnrù)性策略（冠脉造影/PCI）但是，ICTUS研究（1200例，随访5年）显示，NSTE-ACS患者(huànzhě)早期（24-48h）或选择性介入治疗策略的病死率或心肌梗死发生率差异无统计学意义。第六十八页，共121页。治疗-血运重建治疗-侵入性策略(cèlüè)（冠脉造影/PCI）目前，从症状发生至介入治疗的最佳(zuìjiā)时间对NSTE-ACS患者预后的作用研究尚少。ACUITY试验（7749例）结果表明，从症状发生至介入治疗之间延迟＞24h时30d和1年死亡率的预测因素（特别是高危患者）。这些结果提示，对NSTE-ACS患者急诊冠脉造影和根据病变决定血运重建策略十分重要。ABPARD试验对353例不稳定心肌缺血症状、心电图改变和cTn增高的NSTE-ACS患者随机分为即刻（＜70min）和延迟（平均21h）冠脉造影和血运重建组。第六十九页，共121页。治疗(zhìliáo)-血运重建治疗(zhìliáo)-侵入性策略（冠脉造影/PCI）结果显示，即刻冠脉造影和血运重建组一级终点（高峰cTnI）降低（1.7ug/l比2.1ug/l），但次要(cìyào)终点（1个月死亡、心肌梗死、急诊血运重建）差异无统计学意义（13.7%比10.2%，P=0.31）。第七十页，共121页。治疗-血运重建治疗-侵入(qīnrù)性策略（冠脉造影/PCI）早期稳定患者：尽管对早期稳定的NSTE-ACS患者行冠脉造影的最佳时期尚未充分明确，但对发生临床事件高风险的NSTE-ACS患者，如无严重合并症或血运重建反指征，应及早冠脉造影或血运重建（Ⅰ，A）。对最初稳定的高危NSTE-ACS患者，选择早期介入（入院12-24h内）较延迟介入更为合理（Ⅱa，B）。对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的NSTE-ACS患者，最初可考虑保守治疗（Ⅱb，B），以后的治疗决策(juécè)（保守或介入）由医生根据病情或患者的意愿决定（Ⅱb，C）。第七十一页，共121页。治疗-血运重建治疗-侵入(qīnrù)性策略（冠脉造影/PCI）低至中危患者：对低至中危且无症状复发的NSTE-ACS患者，行无创性心肌缺血评估（Ⅰ，A）。心肌血运重建策略（PCI或CABG）应基于临床症状和冠脉病变(bìngbiàn)严重性（例如SYNTAX积分）（Ⅰ，C）。急性NSTE-ACS患者PCI时，应根据患者的基础临床特征、冠脉解剖和出血危险性，选用药物洗脱支架（Ⅰ，A）。对狭窄不严重的病变(bìngbiàn)不主张PCI(Ⅲ,C)。对低危患者，不主张常规侵入性评估。第七十二页，共121页。治疗-血运重建治疗-侵入(qīnrù)性策略（冠脉造影/PCI）严重并存疾病患者(huànzhě)：肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者(huànzhě)，因并存疾病的风险可能超过血运重建的益处，不主张行早期诊断性冠脉造影和血运重建（Ⅱ，C）。急性胸痛但NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者(huànzhě)，也不推荐早期诊断性冠脉造影和血运重建（Ⅲ，C）。第七十三页，共121页。治疗(zhìliáo)-血运重建治疗(zhìliáo)-CABC二、CABC约10%NSTE-ACS患者需行CABG，常在内科治疗病情稳定数日后进行。NSTE-ACS患者血运重建策略的选择，原则上应与非NSTE-ACS患者相同（Ⅰ，B）。左主干或者三支血管(xuèguǎn)病变且左心室功能减低（LVEF<50%）的患者（尤其合并糖尿病时），CABG后生存率获益优于PCI（Ⅰ，A）；二支血管(xuèguǎn)病变且累及前降支近段伴左心室功能减低（LVEF＜50%）或无创性检查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI（Ⅰ，A）；第七十四页，共121页。治疗(zhìliáo)-血运重建治疗(zhìliáo)-CABC强化药物治疗下持续(chíxù)心肌缺血而不适宜或不能行PCI时，可考虑CABG（Ⅰ，B）。急诊手术时，需注意出血并发症。第七十五页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-出血一、出血出血是NSTE-ACS患者(huànzhě)（行或不行PCI）最常见的非缺血性并发症。由于缺乏普遍公认的出血定义，临床试验或注册研究中NSTE-ACS患者(huànzhě)的出血发生率难以评价（2%-15%）。通常根据临床表现（出血部位和对血液动力学的影响）、血红蛋白下降的严重程度以及是否需要输血等，将出血分型，并分为重度或轻度出血。第七十六页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-出血

预测因素和对预后的影响：严重出血事件的独立预测因素包括患者的基线特征[特别是年龄、女性、既往出血史、基线血红蛋白和（或）红细胞压积、糖尿病、肾功能不全]和抗栓治疗(zhìliáo)（抗凝剂、ASA、P2Y12受体拮抗剂、特别是血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂）；经股动脉路径介入治疗(zhìliáo)也增加出血风险（尤其是女性、老年或伴有肾功能衰竭的患者）。第七十七页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-出血对高风险患者进行(jìnxíng)PCI、抗凝和抗血小板治疗时，应高度警惕出血并发症。应根据基线和抗栓治疗药物的种类和时间作出血个体化评估（Ⅰ，C）。CRUSADE出血风险积分对预测NSTE-ACS患者严重出血发生率具有参考价值（表4，表6）。第七十八页，共121页。表4（1）表4CRUSADE出血风险(fēngxiǎn)评估危险因素积分危险因素积分基线血细胞容积（%）

性别＜31.09男性031.0-33.97女性834.0-36.93糖尿病37.0-39.92否0≥40.00是6第七十九页，共121页。表4（2）表4CRUSADE出血风险(fēngxiǎn)评估危险因素积分危险因素积分肌酐清除率（ml/min）心率（次/min）≤1539≤70016-303571-80131-602881-90361-901791-100691-1207101-1108＞1200111-12010≥12111第八十页，共121页。表4（3）表4CRUSADE出血(chūxiě)风险评估危险因素积分危险因素积分收缩压（mmHg）心力衰竭≤9010否091-1008是7101-1205外周血管疾病或卒中121-1801否0181-2003是6≥2015第八十一页，共121页。表6表6CRUSADE出血(chūxiě)风险分级风险积分出血发生率（%）很低1-203.1低21-305.5中度31-408.6高41-5011.9很高51-9119.5第八十二页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-出血出血使NSTE-ACS患者预后不佳，主要是由于发生出血并发症后常需停用抗血小板和抗凝药物，因而继发缺血性事件（尤其是PCI术后支架内血栓形成）。此外，高危人群(rénqún)可能同时存在出血和缺血风险，而且常常接受更为强化的药物或介入治疗。因此，一旦发生出血，就不可避免地成为缺血事件的高危人群(rénqún)。研究显示，出血风险也与GRACE危险积分密切相关（表3）。增加出血患者死亡风险的其他因素还包括出血后血液动力学状态、输血以及出血引发的高凝和炎症反应状态。第八十三页，共121页。表3根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者(huànzhě)住院期和6个月的死亡风险

风险分类住院期出院至6个月GRACE积分病死率（%）GRACE积分病死率（%）低≤108＜1≤88＜3中109-1401-389-1183-8高＞140＞8＞118＞8第八十四页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-处理(chǔlǐ)

处理：预防出血与预防缺血同样重要，对NSTE-ACS患者风险评估应包括血栓形成和出血两个方面。预防出血的措施包括：选择安全的药物和合适的剂量（需考虑患者的年龄、性别和肾功能等）尽量缩短抗栓治疗(zhìliáo)的时间，根据适应证选择联合抗凝和抗血小板治疗(zhìliáo)，经桡动脉路径PCI。第八十五页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-处理(chǔlǐ)NSTE-ACS早期自发出血事件中，约50%为胃肠道出血，及时(jíshí)使用质子泵抑制剂是合理的（尤其有胃肠道出血史或消化性溃疡患者），尽量不联合应用氯吡格雷与奥美拉唑。ACUITY和HORIZONS研究显示，使用血管闭合器和应用比伐卢定替代常规抗凝治疗+血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，可明显降低出血风险。第八十六页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-处理(chǔlǐ)非持续性轻度出血不需特殊治疗。严重出血（包括胃肠道出血、腹膜后出血、颅内出血或严重血液丢失）时，如局部处理能有效控制出血，则不需停用抗栓治疗。如出血仍无法控制，则需停止抗血小板和抗凝治疗。临床上，必须权衡停用抗栓治疗后发生血栓形成(xíngchéng)的风险（尤其是已接受支架置入的患者）。停用抗栓治疗后4-5d是发生急性血栓事件的高峰期，但可持续至30d。普通肝素可用克分子浓度相当的硫酸鱼精蛋白注射液中和，但后者对依诺肝素的作用较小，对磺达肝癸钠和比伐卢定无效。第八十七页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-处理(chǔlǐ)比伐卢定的半衰期很短，不需要考虑进行中和。对磺达肝癸钠建议使用重组Ⅶ因子，但可能会增加血栓性并发症。目前，尚无有效的手段逆转抗血小板药物活性（包括ASA、氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷），输注新鲜血小板是惟一有效的治疗。血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂具有不同的药理学特性。小分子替罗非班和依替巴肽主要经过(jīngguò)肾脏清除，如果患者的肾功能正常，在停药后4-8h就可以恢复到基线的血小板功能。在确定出血控制后至少24h以上，才可以考虑再次给予抗血小板和（或）抗凝药物。第八十八页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-处理(chǔlǐ)输血可有效改善贫血和血液动力学障碍，但在许多临床情况（包括(bāokuò)NSTE-ACS或PCI），输血可带来不良后果（例如增加死亡、心肌梗死及肺部感染）。仅在危及血液动力学状态、红血球压积＜25%或血红蛋白＜70g/L时，才考虑输血（Ⅰ，B）。血液动力学不稳定时，不设血红蛋白限定值。缺铁或大量失血引起贫血的患者，需给予补铁治疗。口服不能耐受时，以免增加深静脉血栓形成、卒中和急性冠脉事件（表7）。第八十九页，共121页。表7表7出血性并发症的处理(chǔlǐ)建议推荐级别证据水平应用出血风险积分系统进行评估，决定药物治疗的类型和时间ⅠC出血风险较高的患者应选择合适的药物种类及联合用药策略；侵入性策略时，应选择出血风险较低的经桡动脉路径ⅠB发生严重出血后应停用或中和抗凝及抗血小板治疗（除非通过特殊止血手段能够有效止血）ⅠC消化道出血风险高的患者联合使用质子泵抑制剂和抗栓药物ⅠB第九十页，共121页。表7表7出血性并发症的处理(chǔlǐ)建议推荐级别证据水平可有效控制的轻度出血不需停用抗栓药物ⅠC抗血小板药物引起出血时，建议输注血小板，但须考虑所使用的药物和出血严重性ⅠC输血可能使患者预后恶化，因此需个体化评估。红细胞压积＞25%或血红蛋白＞70g/l时，不建议输血ⅠB促红细胞生成素不作为贫血或失血的治疗ⅢA第九十一页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-心律失常和心力衰竭二、心律失常和心力衰竭NSTE-ACS患者由于心肌缺血、坏死引起心肌细胞膜离子通道、膜电位和电生理特征发生改变，产生各种类型心律失常。我国调查研究表明，NSTE-ACS患者以猝死或心律失常死亡为第一死因。同时，心肌缺血、坏死使心肌收缩及舒张功能减退，导致心输出量下降、组织灌注不足，左心室充盈压升高及肺水肿，甚至心源性休克。SHOCK、GUSTO-Ⅱ、PURSUIT等试验显示，NSTEMI心源性休克高达5%，这些(zhèxiē)患者病死率＞60%。规范NSTE-ACS并发心律失常、心力衰竭的治疗可以改善患者的预后。第九十二页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-心律失常（一）心律失常1.室性心律失常：室性早搏是NSTE-ACS患者最常见的心律失常，非持续性室性心动过速（室速）发生率1%-7%，多数为良性，不影响(yǐngxiǎng)患者预后。高危、恶性室性心律失常（包括多型性或“RonT”室性早搏等）可引发持续性室速、室颤。纠正心肌缺血、电解质紊乱和酸碱平衡失调是治疗的重点。第九十三页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-心律失常β受体阻滞剂和尽早血运重建是缓解(huǎnjiě)症状、预防猝死的首选方法（Ⅰ，A）。加速性室性自主心律多见于急性缺血和再灌注期，不影响患者预后。NSTE-ACS患者持续性室速，多形性室速和室颤发生率为3.1%-4.9%，住院死亡风险为不伴者的9.6倍。第九十四页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-心律失常老年（≥70岁）、女性、Killip分级Ⅳ级、糖尿病、心力衰竭和血运重建史是主要的危险因素。急性心肌缺血引起的反复发作或持续性多型室速可在血管成形术和应用β受体阻滞剂和抗心律失常药物（例如胺碘酮）后得到控制（Ⅰ，C）。反复发作或持续性单型室速，在静脉使用胺碘酮后，行射频消融治疗（Ⅱa，B）。血液动力学不稳定时，立即实施直流电复律，室颤或无脉搏(màibó)室速立刻启动心肺复苏（CPR）。基础心肺复苏和早期除颤是首要的救治措施，同时纠正电解质紊乱。第九十五页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-心律失常直流电除颤的初用能量为200或360J，不成功时可再次电转复，其他的心肺复苏和急救措施应同时开始。除颤无效时，可给予(jǐyǔ)胺碘酮及利多卡因等药物治疗，给药后再次电转复。当患者24h内自发2次或以上室颤或快速室速时，可诊断交感风暴（NSTEMI时发生率约2%）。静脉注射β受体阻滞剂是治疗多形性室速的有效药物，也可静脉注射胺碘酮或二药合用。与交感风暴不同，顽固性室颤是指室颤发生后连续3次高能量的直流电除颤无效者，预后极差，发生时可迅速推注胺碘酮负荷量300mg，需要时再追加150mg。第九十六页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-室上性心律失常2.室上性心律失常：NSTE-ACS患者有临床意义的室上性心律失常包括窦性心动过速、心房颤动及心房扑动。窦性心动过速可增加心肌需氧量，减少舒张期冠脉血流量，加重心肌缺血及泵衰竭。为交感神经活性增高、发热、低血糖容量(róngliàng)、焦虑等多种因素作用的结果。治疗应以纠正基础病因为主，合并泵衰竭时抗心力衰竭治疗，联合使用β受体阻滞剂。心房颤动见于2%-21%的NSTE-ACS患者（尤其是老年。第九十七页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-室上性心律失常合并心力衰竭、入院时心率增快），也是影响预后的独立因素。PCI（尤其急性期PCI）和早期使用ACEI、ASRB和β受体阻滞剂可减少心房颤动的发生。心房颤动合并顽固性缺血或血液动力学不稳定时，应紧急电复律（Ⅰ，C）；静脉注射胺碘酮、β受体阻滞剂控制心室率（Ⅰ，C）；无心力衰竭时可应用(yìngyòng)非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心率（Ⅱa，C），有心力衰竭或严重左心室功能障碍时静脉注射洋地黄制剂（Ⅱb，C），禁用普罗帕酮。第九十八页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-缓慢性心律失常3.缓慢性心律失常：窦性心动过缓及房室传导阻滞也能使心功能恶化，加剧缺血，甚至引起继发性快速室性心律失常而导致猝死。窦性心动过缓主要见于右冠脉受累的患者，有症状(zhèngzhuàng)或血液动力学不稳定者，可静注阿托品或置入临时心脏起搏器。二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞时，需采用起搏治疗。缓慢性心律失常由严重、持续性心肌缺血引起的，应尽早行冠脉血运重建。第九十九页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-心力衰竭（二）心力衰竭心力衰竭是NSTE-ACS患者最常见及致死性并发症，老年患者更为普遍，入院时存在或住院期间发生的心力衰竭均提示预后不良。需连续评估NSTE-ACS患者左心室功能，指导早期治疗策略。NSTE-ACS并发心力衰竭时建议(jiànyì)静脉滴注硝酸甘油治疗，剂量不能影响已证实能降低死亡率的ACEI使用（Ⅰ，B）。第一百页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-心力衰竭如果(rúguǒ)不存在低血压（收缩压＜100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌症，对于伴有肺淤血或LVEF≤40%的患者应该在最初24h内给予口服ACEI（Ⅰ，A）；不能耐受ACEI时，应该给予ARB（Ⅰ，A）。有急性心力衰竭症状、低心输出量或其他心源性休克的危险因素时，静脉应用β受体阻滞剂有害（Ⅲ，C）。非甾体类抗炎药（ASA除外）能增加死亡率以及再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的风险，因此，非选择性和选择性COX-2抑制剂均不能使用（Ⅲ，C）。第一百零一页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-心力衰竭许多心力衰竭患者有NSTE-ACS的表现及实验室检查的证据，约15%NSTE-ACS患者有急性心力衰竭的症状及体征，且常伴有室速、室颤。治疗包括(bāokuò)纠正可能加重心力衰竭的因素（例如，控制快速性或缓慢性心律失常、改善心肌缺血、减轻心脏前后负荷）；吸氧（包括(bāokuò)鼻导管吸氧、面罩吸氧及无创或气管插管的呼吸机辅助通气）；应用吗啡缓解胸痛和焦虑；利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，缓解呼吸困难；稳定血液动力学状态（维持收缩压≥90mmHg）和纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；保护重要脏器，改善近期和远期预后。第一百零二页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-心力衰竭IABP是NSTE-ACS合并低血压、低心输出量及对药物治疗无效的心源性休克的Ⅰ类推荐指征，越早使用越好，联合快速冠脉血运重建可以改善预后。推荐对合并左心室收缩功能减低(jiǎndī)的NSTE-ACS患者行冠脉造影，如果血管病变适合，则行血运重建治疗（Ⅰ，A）。当存在难治性心绞痛、心力衰竭、恶性室性心律失常以及血液动力学不稳定时，考虑在发病2h内行冠脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，C）。第一百零三页，共121页。并发症及处理(chǔlǐ)-心力衰竭合并严重左心室收缩功能障碍的NSTE-ACS患者1个月后的任何时候，有适应症时行心脏再同步化（CRT）和（或）置入式心脏除颤器（ICD）治疗（Ⅱa，B）。对有心力衰竭临床表现但无胸痛的患者，冠脉造影有助于确定心力衰竭引起(yǐnqǐ)cTn增加或NSTEMI合并心力衰竭。第一百零四页，共121页。二级预防(yùfáng)NSTE-ACS患者经急性期处理、病情(bìngqíng)稳定后，仍可能因冠脉粥样硬化病变持续发展，而引起心肌缺血事件复发，出院后1年内再次住院率高达20%，大于40岁患者的病死率在男性为18%，在女性为20%。所以，对患者进行严格的健康教育（包括生活方式治疗）和二级预防至关重要。无禁忌症时，所有NSTE-ACS患者应用ASA75-150mg/d（Ⅰ，A）。如过敏或胃肠道严重不适而不能耐受且无禁忌症时，使用氯吡格雷75mg/d（Ⅰ，A）。第一百零五页，共121页。二级预防(yùfáng)接受PCI的患者，联合应用ASA和氯吡格雷12个月（Ⅰ，B）。氯吡格雷不能耐受或有明确抵抗证据者，用替格瑞洛或普拉格雷作为替代。无禁忌症时，使用(shǐyòng)β受体阻滞剂（Ⅰ，A）。无效或有禁忌症和发生严重不良反应时，使用(shǐyòng)CCB（但除变异性心绞痛外，避免短效二氢吡啶类CCB）。第一百零六页，共121页。二级预防(yùfáng)长期使用他汀类药物，使LDL-C降至＜2.08mmol/l（80mg/dl）（Ⅰ，A），进一步降至＜1.82mmol/l（70mg/dl）是合理的（Ⅱa，A）；LDL-C未达标时，联合使用胆固醇吸收抑制剂或其他(qítā)降脂药物；LDL-C达标后，若甘油三酯＞2.26mmol/l，则联合使用贝特类或烟碱类药物（Ⅰ，B）。第一百零七页，共121页。二级预防(yùfáng)甘油三酯＞1.70mmol/l且改善生活方式治疗3个月后仍高时，应加用贝特类或烟酸类药物（Ⅱa，C）。若有心功能不全、高血压或糖尿病，则使用ACEI或ARB（Ⅰ，A）。积极治疗高血压，将血压控制＜130/80mmHg（Ⅰ，B）。积极治疗糖尿病，使糖化血红蛋白＜6.5%（Ⅰ，B）。使用硝酸酯类药物控制心绞痛发作（Ⅰ，C）。绝对戒烟，同时还应当鼓励与患者一同生活的家庭成员戒烟，以强化戒烟效果和降低被动吸烟(xīyān)的危险（Ⅰ，B）。第一百零八页，共121页。二级预防(yùfáng)肥胖患者应