拜唐苹病例分享之综合管理安全降糖课件

综合管理安全降糖

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老年糖尿病患者的血糖管理

王

茹临床病例管理策略安全获益安全获益临床病例---病史特点:82岁男性退休干部主诉：体检发现血糖升高7年余此次就诊原因：FBG9.2mmol/L2HPG19.5mmol/L既往史：慢阻肺、冠心病心绞痛史、2010年PCI手术治疗、年轻时胃出血史、2007年胆石症手术史、前列腺增生症史、CT诊断脑梗塞史。目前上述疾病稳定。查体：BP120/65mmhg,双肺呼吸音偏低，心界无扩大，HR89次/分，齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。NE：（-）。足背动脉搏动对称存在，无明显减弱。身高：1.68m体重：65KgBMI23kg/m2诊断：2型糖尿病冠心病稳定型心绞痛心功能Ⅰ-Ⅱ级PCI术后双下肢动脉粥样硬化症老年性心脏瓣膜退行性变临床病例管理策略安全获益安全获益老年糖尿病治疗面临的最大挑战：

如何安全降糖？餐后血糖升高为主，血糖波动大低血糖风险高肾功能减退，易导致药物蓄积合并症多，心血管疾病风险显著升高用药复杂，药物相互作用危险更大2013中国老年糖尿病诊疗措施专家共识对治疗目标的推荐HbA1c<6.5%：对新诊断、相对年轻、预期生存期>10年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应，不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促泌剂降糖药、治疗依从性好的患者可考虑选用此标准，相应FPG<6.1mmol/L和2hPPG<8.0mmol/L。HbA1c<7.5%：相应FPG<7.5mmol/L和PPG<10.0mmol/L。适用于预期生存期>10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型糖尿病患者，1型糖尿病患者。HbA1c<8.0%：对应的FPG<8.0mmol/L和PPG<11.1mmol/L。适用于预期生存期>5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。HbA1c8.5%：如有预期寿命<5年、完全丧失自我管理能力等情况，HbA1c的控制标准可放宽在8.5%，尚需避免严重高血糖（>16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生，影响患者的有效生存期。消除糖尿（血糖水平约为<200mg/dl或<11mmol/L）是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标。了解患者的血糖控制水平了解患者自身糖调节能力评估患者CV风险指标，肝肾功能等早期筛查患者是否具有糖尿病并发症评估患者的自我管理水平Inserttexthere治疗方案的制定应基于综合评估结果了解患者的血糖控制水平了解患者自身糖调节能力评估患者CV风险指标，肝肾功能等早期筛查患者是否具有糖尿病并发症评估患者的自我管理水平病情评估及方案选择1.综合病情评估：高龄糖尿病患者,合并冠心病、有介入治疗史、外周血管动脉粥样硬化、有再次介入治疗及卒中风险，长期口服二甲双胍单药治疗，血糖控制差，2.糖尿病自我护理评估：糖尿病日常生活照顾量表及生存质量特异性量表：自我管理较好，家庭支持较好，但血糖监测少，随诊少，目前血糖控制不佳。3.血糖控制目标：FBG<7.5mmol/L;2hBG<10.0mmol/L;Hba1c<7.5%4.治疗方案：在基础用药基础上，糖尿病治疗方案应简单易行，副反应小。该患者入院以餐后血糖升高明显，先以拜唐苹100mgtid，据血糖变化考虑基础胰岛素治疗。5.长期随诊：加强糖尿病教育（病人及家属）：服药、胰岛素注射方法、饮食、活动、血糖监测方案、低血糖及并发症入院后治疗方案拜阿司匹林片100mgqdpo氯吡格雷片50mgqdpo辛伐他汀片40mgqnpo美托洛尔片12.5mgbidpo阿卡波糖片100mg三餐第一口嚼服甘精胰岛素10u睡前ih（26/6）治疗后血糖变化表时间治疗方案3AM空腹早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前6月19日拜唐苹100mgtid9.519.218.012.79.96月20日9.114.614.011.36月22日10.012.99.410.86月23日11.09.914.711.26月24日12.211.011.010.26月25日10.012.57.211.88.712.011.96月26日拜唐苹100mgtid甘精胰岛素10Uihqn8.57.711.010.08.76月27日7.88.59.510.77.36月28日7.57.39.58.89.57月2日6.67.69.26.57.37月3日7.85.37.810.57.07.2血糖单位：mmol/L治疗后血糖谱

血糖mmol/L日期（日/月）拜唐苹100mgtid拜唐苹100mgtid甘精胰岛素10Uqn不良反应及依从性初用时有排气增多，用药3-4周排气增多现象明显减少。无低血糖事件出现。体重监测无变化。与餐同服，不易出现漏服。尿常规、尿筛复查正常。随诊配合度好。临床病例管理策略安全获益安全获益YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology,EarlyOnlinePublication,18October2013.March研究：与二甲双胍相比，阿卡波糖显著持续升高GLP-1水平0min30min120min180min0min

30min120min180min‡p<0.01,与基线比较平均血浆GLP-1(pM)

‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡GLP-1相对于基线变化值

–ITT人群阿卡波糖二甲双胍平均血浆GLP-1(pM)

March研究：与二甲双胍相比，阿卡波糖显著降低甘油三酯，升高HDL-CP<.0001P<.00012.342.412.342.41基线*ITT人群和PP人群结果一致；表中数据为LSmean(最小均方差)阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲双胍(24周)二甲双胍(48周)阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲双胍(24周)二甲双胍(48周)P=0.0243P=0.07471.231.241.231.24基线阿卡波糖作用于肠道，药物相互作用少，安全性高阿卡波糖只作用于肠道，所以在体内的利用度极低，而低生物利用度与治疗效果无关。阿卡波糖基本不被吸收入血（＜2%），单药治疗一般不引起低血糖，很少有药物相互作用，也不引起体重增加，适用于任何年龄的糖尿病患者。中国2型糖尿病防治指南2013版：“包括中国人在内的2型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示α-糖苷酶抑制剂可以使HbA1c下降0.5%，并能使体重下降。在中国人群中开展的临床研究结果显示每天服用300mg阿卡波糖的降糖疗效与每天服用1500mg二甲双胍的疗效相当。α-糖苷酶抑制剂可与双胍类，磺脲类，TZDs或胰岛素合用。”“单独服用本类药物不会发生低血糖，并可减少餐前反应性低血糖的发生，在老年患者中使用无需调整服药的剂量和次数，亦不增加低血糖发生，且耐受性良好。”中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013