产科热点免疫系统疾病课件

产科主任论坛之

妊娠合并免疫系统疾病篇妊娠合并免疫系统疾病妇女自身免疫系统疾病的发病率是男性的5倍，并且在生育年龄趋向于达到发病的高峰，所以在妊娠妇女中发病很常见。影响？关系？治疗？争议？。。。Question？？哪些免疫性疾病可使妊娠并发症及胎儿丢失风险增加？系统性红斑狼疮（SLE）患者的妊娠指征及妊娠终止的指征是什么？妊娠合并SLE药物治疗的要点是什么？抗磷脂抗体综合征(APS)与复发性流产的关系？APS的治疗有哪些争议？Question1抗磷脂抗体综合征(APS)：

大约1／3的APS妇女，在妊娠期间发生子痫前期，伴有APS的孕妇有显著发展为早发型子痫前期、子痫或HELLP综合征的危险

APA还可以通过胎盘进入胎儿，沉积在胎儿的心脏，引起胎儿的房室传导阻滞或心脏发育异常国外报道在胎儿死亡病例的研究中，发现在很大程度上是伴随有APSFarquharsonRG,Antiphospholipidsyndromeinpregnancy:arandomized,controlledtrialoftreatment.ObstetGynecol.2002Sep;100(3):408-413Question1皮肌炎（Dermatomyositis）：

罕见，多为个例报道，因例数有限，妊娠和皮肌炎的关系尚无明确定论。

有研究发现，患者很少发生妊高征、胎盘早剥等常见并发症

而流产、死产、胎儿生长受限和围产儿死亡率明显增加，3/4例妊娠期疾病平稳，1/4例病情加重另有研究发现处于病情活动期的患者中，1/2发生胎死宫内或新生儿死亡，1/3早产，而处于疾病静止期的患者中，1/5发生胎儿死亡，1/5发生早产Question1大动脉炎（TA）：

对妊娠的影响主要是动脉高血压引起的子痫前期（60%）、心衰和脑血管意外（5%)、死胎（2-5%）及FGR（28%）Question1风湿性关节炎（RA）：妊娠期高血压病发生率增加早产率、FGR增加硬皮病银屑病Question2SLE患者的妊娠指征及妊娠终止的指征是什么？answer妊娠指征：目前对允许SLE患者妊娠的时机和条件尚无统一的标准,以下条件可以作为决定妊娠时机的参考:(1)发病2年内不宜怀孕，需经正规治疗，病情缓解至少6个月；(2)维持激素剂量较小(强的松<15mg/d),未用免疫抑制剂(如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等)或至少已停用半年以上；(3)临床无SLE表现:无心脏、肺、中枢神经系统等重要器官的损害,病情长期稳定(1～2年以上)者；

Question2(4)伴有狼疮性肾炎者肾功能稳定[肌酐(Cr)≤140μmol/L,肾小球率过滤(GFR)>50mL/min];血压正常,24h尿蛋白≤3g,则可以考虑妊娠；(5)原来有抗磷脂抗体阳性者,最好等抗体转阴3个月以上再怀孕,以减少流产的发生。免疫系统检查抗dsDNA抗体阴性,补体C3、C4在正常范围内或增高。浦莜雯,狄文.妊娠与系统性红斑狼疮[J].中国妇幼保健研究,2007,18(2):134-136.MoroniG,PonticelliC.Pregnancyafterlupusnephritis[J].Lupus,2005,14:89-94.Question2(3)胎儿有缺氧表现，或出现胎儿生长受限经治疗未见好转；(4)在孕早期,如受孕前SLE病情即为活动期，受孕后更易导致病情恶化难以控制，应于孕早期及时行治疗性流产。妊娠中晚期,如果SLE病情稳定或控制，激素用量<15mg/d，可以等待自然临产，但不宜超过预产期。MoroniG,PonticelliC.Pregnancyafterlupusnephritis[J].Lupus,2005,14:89-94.

Question3妊娠合并SLE药物治疗的要点是什么？answer妊娠合并SLE的药物治疗主要是应用糖皮质激素、免疫抑制剂和抗凝剂糖皮质激素

属于美国FDA分类的B类药物,在人类未发现有致畸性,是治疗妊娠合并SLE最重要的药物。强的松是最常用的口服糖皮质激素,它不易通过胎盘，被推荐用于妊娠期SLE母体的治疗。而地塞米松、可的松不能被胎盘酶氧化,可能对胎儿有明显副反应,因此在孕期被禁用于治疗SLE孕妇,但可用于孕期胎儿心脏受累,或计划提前结束妊娠,促进早产儿的肺成熟治疗。

Question3剂量使用原则是在控制疾病稳定的情况下，尽量使用最小剂量，而不能为了预防疾病活动而盲目加大剂量，当疾病控制不理想时,强的松最大用量可达60mg/d；孕期可根据血沉、dsDNA、补体等水平做相应调整；在临产分娩及产后，建议分娩时使用60mg甲强龙或氢化可的松200mg静脉滴注,其后适当减量2d后,以产前用量维持6周。如果母亲用激素量>15mg/d,不建议母乳喂养。注意补钙、适当限盐、注意体重增加、及早进行妊娠期糖尿病筛查；注意产后回奶Question3

硫唑嘌呤(azathioprine)硫唑嘌呤可能是孕期最安全的免疫抑制剂。妊娠期应用常规剂量的硫唑嘌呤(50mg/d)对胎儿的致畸风险较低。但因有免疫抑制作用,可导致胎儿宫内感染及宫内生长延迟，少量药物可通过乳汁，哺乳期禁用。仅在必须应用免疫抑制剂者，可选择。环孢素A(cyclosporinA)近年来有肾移植患者用环孢素A后所出生的婴儿并无先天畸形的报道,目前已开始将小剂量环孢素[2mg/(kg·d)]用于妊娠合并SLE而不宜过量应用糖皮质激素治疗的患者，使用期间注意监测肝、肾功能损害。羟氯喹(hydroxychloroquine)在欧美国家,羟氯喹是目前最普遍用于治疗SLE皮疹的抗疟药。服用羟氯喹既可以减少泼尼松的用量,也可以阻止肾脏和神经系统的损害,减轻狼疮的临床表现。大规模的临床研究显示妊娠期间使用羟氯喹是安全有效的,并不会引起胎儿的畸形以及视力和听力的损害。常用剂量为200～400mg/d,哺乳期妇女也可使用。Question3抗凝药物

低分子肝素有改善胎盘循环的作用，其既不能通过胎盘也不从乳汁分泌的特点,所以在孕期和哺乳期均能安全使用。低分子肝素对于既往有血管栓塞、死胎史的患者更是必需，且更有学者提出这类患者整个孕期都使用治疗剂量的低分子肝素；

小剂量阿司匹林(25～50mg/d)在整个孕期均可应用,尤其是适用于那些有反复自然流产、妊娠期抗磷脂抗体或其效价增高（SLE患者中约有10%罹患APS）及实验室检查提示凝血功能亢进的患者；

Question3小剂量阿司匹林和低分子肝素的联合运用可以有效提高妊娠的成功率；

使用时必须注意凝血功能的监护。开始分娩时或剖宫产术前8h停用肝素,产后肝素抗凝6周,小剂量阿司匹林可长期使用。Question4机制复合物损伤内皮细胞血小板激活Question4

发现所有APS的胎盘组织中，纤维蛋白或纤维蛋白样物沉积在绒毛滋养层表面，导致子宫、胎盘血管从部分到完全阻塞。子宫胎盘血流异常，引起胎盘梗死、胎盘形成缺陷、胎盘慢性炎症等病理改变，最终损伤胎盘功能导致流产。Question5APS的治疗有哪些争议？answer对每位患有APS的妇女妊娠期间，产科医师应该与免疫风湿科医师共同进行监护与管理。治疗目的主要是对症治疗、防治血栓和减少流产、子痫前期、胎盘功能不全、早产的发生，从而改善预后。我们可以使用低分子肝素、小剂量阿司匹林、糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白等治疗，这些药物可以单独使用也可联合使用，但它们的使用指征、方法尚存在争议Question5

争议1APS患者妊娠，往往伴有SLE或其他免疫疾病，常需皮质激素治疗。国外多数学者主张采用大剂量强的松（10-40mg/d）治疗，于确认妊娠后即开始用药，直至妊娠结束，用抗心磷脂抗体转阴来调节用量，但此法伴发多种母儿并发症，如继发感染、早产、妊高征、FGR、库欣综合征等，也有报道采用小剂量强的松（5mg/d），并发症少，且抗体很快转阴。Question5

争议2