治疗中毒性菌痢资料讲解

细菌性痢疾BacterialDysentry第一页，共38页。概述简称“菌痢”志贺菌属(又称痢疾杆菌)引起(yǐnqǐ)的肠道传染病直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主要病理变化以腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便为主要临床表现，可伴有发热和全身毒血症严重者可有感染性休克和(或)中毒性脑病在我国，仅次于病毒性肝炎(ɡānyán)和结核病的重要法定传染病第二页，共38页。病原学肠杆菌科志贺菌属革兰氏阴性(yīnxìng)杆菌有菌毛、无鞭毛、无荚膜内毒素全身毒血症状A群外毒素（志贺毒素，ST）肠毒素样反应、神经毒、细胞毒第三页，共38页。病原学第四页，共38页。志贺菌属的分型:4群/43血清型菌名群葡萄糖甘露糖血清型及亚型痢疾志贺菌A+-1-15福氏志贺菌B++1a、b、c、2a、b、3a、b、c、4a、b、c、5a、b、6、x、y我国最常见，以2a型为多鲍氏志贺菌C++1-19宋内志贺菌D++1欧美最常见第五页，共38页。病原学外界生存力强瓜果、蔬菜及污染物上生存1~3周温度越低,生存时间越长(yuèchánɡ)抵抗力:D>B>A对各种消毒剂敏感第六页，共38页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)传染源传播途径易感人群(rénqún)流行特征第七页，共38页。传染源和传播(chuánbō)途径病人(bìngrén)和带菌者粪口、水/苍蝇、蟑螂第八页，共38页。易感性和流行(liúxíng)特征人群普遍易感，免疫力不持久有交叉抗药性，易反复(fǎnfù)感染各菌群及血清型之间无交叉免疫终年散发，夏秋季多发，儿童>青年第九页，共38页。流行(liúxíng)季节性第十页，共38页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)第十一页，共38页。发病(fābìng)机制发病取决于细菌数量(shùliàng)致病力人体抵抗力致病力强的少量志贺菌亦能引起发病第十二页，共38页。发病(fābìng)机制发病取决于细菌数量致病力人体(réntǐ)抵抗力致病力强的少量志贺菌亦能引起发病第十三页，共38页。发病(fābìng)机制致病须具备3个条件光滑型脂多糖O抗原介导细菌吸附具侵袭上皮细胞并在其中(qízhōng)繁殖能力侵袭繁殖后可产生毒素第十四页，共38页。发病(fābìng)机制痢疾杆菌大部分被杀灭免疫力↓肠粘膜上皮细胞和固有(gùyǒu)层中繁殖炎症反应和血管(xuèguǎn)循环障碍腹痛、腹泻和脓血便极少侵入粘膜下层和血流罕有败血症、菌血症不致病消化道炎症、坏死、溃疡胃酸正常菌群拮抗作用分泌型IgA吸附作用儿童老人HIV感染第十五页，共38页。毒素(dúsù)发病(fābìng)机制肠粘膜细胞(xìbāo)坏死水泻、神经症状

肾上腺髓质交感神经网状内皮细胞

小血管痉挛急性微循环障碍损伤血管壁DIC和血栓DIC脑水肿、脑疝（中毒性菌痢脑型）昏迷、抽搐、呼吸衰竭溶血性尿毒综合症过敏反应感染性休克（中毒性菌痢休克型）重要脏器功能衰竭内毒素外毒素血儿茶酚胺等加重第十六页，共38页。病理解剖病变部位：主要在结肠，乙状结肠和直肠最显著急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症（重症）可见溃疡，限于固有层，穿孔少见慢性期：肠粘膜(zhānmó)水肿、肠壁增厚、溃疡（轻症）息肉样增生、疤痕、肠腔狭窄中毒型：结肠病变轻，全身病变重（微血管痉挛及通透性增加大脑、脑干、神经细胞、肾上腺）第十七页，共38页。病理解剖第十八页，共38页。临床表现潜伏期：1~2天/严重度：A>B>D/B易慢性(mànxìng)化急性菌痢自然病程1~2周第十九页，共38页。临床(línchuánɡ)分型普通型（典型）：起病急、高热、腹痛、腹泻(fùxiè)、里急后重、左下腹压痛、粘脓血便轻型（非典型）：全身、肠道症状轻中毒型：儿童多见、起病急、病势凶、高热、肠道症状轻、全身毒血症症状重 休克型（周围循环衰竭型）：感染性休克、较常见脑型（呼吸衰竭型）：严重脑症状、病死率高混合型：最凶险、病死率很高第二十页，共38页。临床(línchuánɡ)分型慢性(mànxìng)迁延型急性发作型慢性(mànxìng)隐匿型第二十一页，共38页。慢性(mànxìng)菌痢病程(bìngchéng)超过二个月营养不良胃肠道慢性疾病肠道分泌型IgA↓，免疫力低下急性期未及时诊断(zhěnduàn)和治疗、治疗不彻底B群易转为慢性第二十二页，共38页。实验室检查(jiǎnchá)1血象急性血WBC↑，NE↑，慢性贫血粪便：粘液脓血便，可无粪质大量白细胞或脓细胞和散在红细胞、Mφ病原学粪培养(péiyǎng)：痢疾杆菌、药敏试验用抗菌药前，新鲜脓血部分送检第二十三页，共38页。实验室检查(jiǎnchá)2免疫学早期、快速、假阳性、尚未推广核酸检测早期、快速、基因探针(tànzhēn)PCR方法可测死菌DNA检测条件要求高、尚未推广第二十四页，共38页。粪便(fènbiàn)检查第二十五页，共38页。并发症及后遗症志贺菌血行感染(gǎnrǎn)溶血性尿毒综合征关节炎瑞特（Reiter）综合征神经系统后遗征第二十六页，共38页。诊断(zhěnduàn)要点流行病学史：夏秋季、不洁饮食(yǐnshí)史、病人接触史症状体征急性期：发热、腹痛、腹泻、里急后重、粘脓血便、左下腹压痛慢性菌痢诊断：急性史、病程>2个月中毒型：儿童多见、胃肠道症状轻、脑型表现、肛拭或盐水灌肠送检实验室检查粪便镜检：大量白细胞或脓细胞及散在红细胞粪便培养：痢疾杆菌确诊第二十七页，共38页。鉴别(jiànbié)诊断1急性(jíxìng)菌痢急性(jíxìng)阿米巴痢疾（详见表格）细菌性胃肠型食物中毒其他病原菌引起的肠道感染肠套叠急性(jíxìng)坏死性小肠炎慢性菌痢第二十八页，共38页。鉴别(jiànbié)诊断2结肠癌及直肠癌慢性非特异性溃疡性结肠炎（即克罗恩病）慢性血吸虫病中毒性(dúxìnɡ)菌痢休克型：其他感染性休克脑型:：流行性乙型脑炎第二十九页，共38页。菌痢与阿米巴痢疾(lìji)的鉴别急性菌痢阿米巴痢疾潜伏期1-2天

1-2周病原及流行病学志贺菌、散发、可引起流行阿米巴原虫、散发性全身症状较重、多有发热、毒血症明显轻微、多不发热、毒血症少见胃肠道症状腹痛重、有里急后重腹泻每日10多次或数10次腹痛轻、无里急后重腹泻每日数次腹部压痛部位左下腹多见右下腹多见粪便检查量少、为粘液脓血便镜检可见满视野散在的红细胞及大量成堆的白细胞和少量巨嗜细胞、培养有志贺菌量多、暗红或果酱色血便、有腥臭镜检可见少量白细胞、成串陈旧红细胞、常有夏-雷晶体、有阿米巴滋养体、有阿米巴滋养体，培养志贺菌阴性血象白细胞↑、中性粒细胞↑变化少、无特异性乙状结肠镜检查肠粘膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡肠粘膜大多正常、有散在溃疡，边缘隆起、周围有红晕第三十页，共38页。预后(yùhòu)大部分急性菌痢1~2周内痊愈少数转为慢性或带菌者中毒(zhòngdú)型菌痢预后差影响预后因素全身免疫状态感染菌型临床类型病后治疗是否及时合理第三十一页，共38页。治疗(zhìliáo):急性菌痢一般治疗隔离、休息(xiūxi)、饮食、水电解质及酸碱平衡病原治疗喹诺酮类、卡那霉素、SMZ-TMP等对症治疗高热、腹痛、严重毒血症第三十二页，共38页。治疗(zhìliáo):慢性菌痢一般治疗生活节律、饮食、治疗共存慢性疾病病原治疗细菌培养+药敏、联合用药(yònɡyào)、疗程长、灌肠对症治疗肠道功能紊乱、菌群失调第三十三页，共38页。治疗(zhìliáo):中毒性菌痢1早期诊断、及时综合抢救治疗一般治疗密观生命征、护理、减少并发症病原治疗静脉滴注喹诺酮类/三代头孢菌素，儿童三代头孢菌素对症治疗降温镇静：高热(gāorè)、惊厥、脑水肿第三十四页，共38页。治疗:中毒性(dúxìnɡ)菌痢休克型高阻低排性为主扩容纠酸：葡盐、低右、SB改善微循环障碍(zhàngài)：血管活性药抗胆碱类、升压药保护重要脏器功能：心衰西地兰肾上腺皮质激素、DIC肝素第三十五页，