心电监护和除颤讲课课件

心电监护和除颤ICUICU

心电监护仪是临床用于连续实时无创性检测患者心电、心率、呼吸、血氧饱和度、血压等多种生理参数的医用计量器具。护士是心电监护仪的直接操作者和观察者，其识别和处理各种影响监护效果的原因的能力高低直接决定监护仪能否发挥其最大的效能。心电监护监护仪可选的参数心电、呼吸、血压(有无创和有创两种)、血氧饱和度、脉率、体温。呼吸末二氧化碳、呼吸力学、麻醉气体、心输出量(有创和无创)、脑电双频指数等。监护系统组成病人电缆监护仪显示器记录仪报警传出1影响心电监护仪监护效果的常见原因1．1心电波形采集方面的常见问题与原因1．1．1形波形干扰大或波形不显示1．1．2波形形态错误1．1．3波形走速错误1．1．4心率读数与患者实际心率不符1．1．1形波形干扰大或波形不显示如波形不清晰、噪音大、基线漂移、波形不细腻甚至无波形等，这是监护效果受干扰最常见的表现。未重视皮肤的预处理，造成图形质量下降。操作中先贴电极，后连接上导联，造成电极后部的耦合胶与皮肤对合不良，电极容易脱落，特别以按扣式导联多见。另外电极粘贴距离太近，地极太靠近腹部中央，呼吸波影响，电极脱落，电极粘贴不牢固，患者出汗、消瘦，电压不稳定，导线内部电缆断裂等等都是造成波形干扰或者波形无显示的常见原因。1．1．2波形形态错误表现为在选择常规Ⅱ导联监护时出现右位心的波形，即Ⅱ导联P波倒置，QRS主波向下，其原因主要为在连接导联线时将正负极导联反接或将所有导联顺时针转180°，监护时就会出现错误的心电波形。1．1．3波形走速错误波形走速错误：由于错误选择了12．5mm/s或50mm/s的走速造成波形异常增宽或缩小，与患者实际心率读数不匹配1．1．4心率读数与患者实际心率不符即出现心率读数比患者实际心率增多或减少的现象。如部分T波特别高尖如高钾或提早复极综合征的患者，仪器在对心率的识别上就会将高的T波误判为QRS而计算一次心率，因此会造成心率读数呈成倍增加的假象；安置起搏器者,未设置成起搏监测模式,致心电监护仪识别错误;1．2．1血压测量数值不准确表现为偏高或偏低甚至无法测量出数据，如患者内衣袖子太紧，将袖子拉高后直接将袖带绑缚手臂上；袖带上动脉的标记未准确对准肱动脉；袖带未在肘上2公分，松紧不适宜或长时间固定在一侧肢体测量血压；测血压时患者手臂未自然下垂或测血压时患者讲话等均会造成测量的血压数据不准确。1．2．2测量结果与实际数值有差异对于房颤、痉挛或震颤的患者，因心脏存在特殊的泵血以及肌肉方面的干扰可能会造成测量结果与实际数值有差异。1．3关于SpO2测量方面的常见问题

操作中将SpO2探头夹反或SpO2探头与血压袖套在同一肢体上，以及长时间不更换检测部位造成局部血循环不良.受试部位循环灌注不良或温度过低造成测量结果不准确甚至无法测出的现象。皮肤涂色或手指甲上涂有指甲油;追溯SpO2测量的原理考虑环境中的强光可能也是影响测量结果的一个因素。1·4呼吸监护中的常见问题呼吸参数异常或“-?———”显示。可能是电极放置欠妥当,电极脱落等。2对策2．1熟练掌握各参数2．2注意操作流程2．2．1应高度重视皮肤的预处理2．2．2电缆应预留足够的长度2．2．3电极片连接正确2．2．4根据要求正确连接血压袖带和血氧探头2．2．5室内光线适宜，避免强光刺激。2．2．6避免频繁开关仪器2.3检查各连接处是否连接良好。必要时请专业人员维修。2.4根据患者病情适当调节高低限报警值2．2．1应高度重视皮肤的预处理清洁皮肤，注意导线的正确连接。每日按时更换电极，在更换时用湿润纱布擦拭粘贴部位皮肤2．2．2电缆应预留足够的长度，避免患者改变体位时牵拉造成的电极或导联的脱落。2．2．3电极片连接正确一般的患者应用三导联监护即可满足监护要求，患者较瘦则可将双侧锁骨中线下的电极调整粘贴在双肩上缘。同时应根据患者情况及时进行监护参数调整2．2．4根据要求正确连接血压袖带和血氧探头如准确的肱动脉对位；指甲正对血氧探头光源射出的光线；避免将血压袖带和血氧探头安置在同一侧肢体；每2h更换1次血氧探头手指；每4～6h更换1次血压袖带绑缚的肢体；2．2．5室内光线适宜，避免强光刺激。如为躁动的患者，应及时为患者使用粘贴式的血氧传感器；如为休克或低温的患者，当普通的血氧探头无法获取准确的血氧饱和度数据时，可以更换使用安放额头或鼻中隔的传感器来采集测量数据

短阵室性心动过速

房扑p波消失，出现大小、形态、间距基本相同的F波。心率250-350次/分。

室性早搏

QRS波提前出现，其前无P波，形态宽大畸形，T波与主波方向相反，时间多>0.12s以上，其后有完全代偿间期。房性期前收缩室早两联律阵发性室上性心动过速

。房颤阵发性室性心动过速--

急性心肌梗死室扑

Ⅲ°AVBP与QRS无关（即完全性房室分离②房率快于室率③交界性或室性逸搏心室

心动过速宽QRS波心动过速阵发性室速

阵发性室上速

尖端扭转型室速窦缓－早搏－长QT后尖端扭转型室速

尖端扭转型室速低血钾U波振幅可与T波等高，呈驼峰状。当血钾进一步下降，U波高于T波，并与T波融合，ST压低。严重时出现室上性早搏、室早、房速、房室传导阻滞，甚至室速和尖端扭转性室速。

高血钾：T波高尖、ST段下移、Q-T间期延长、QRS波群增宽、P-R间期延长等。严重时可出现窦-室传导、室性自搏心律，最后出现室速、室颤、至心跳停搏而死亡。

易引起停搏的心电图严重窦性心动过缓(HR<40次/分)Ⅲ°房室传导阻滞(Ⅲ

°AVB)或窦性暂停频发多源室性早搏,短阵室速,尖端扭转型室速Q－T间期>0.46秒高血钾或低血钾(T波高尖,U波明显伴Q-U延长

室颤

大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率200---500次/分。

心脏骤停的心电图表现有三种形式心室停顿无脉电活动有组织的心电活动存在,但患者大动脉搏动消失、意识丧失.PEA的心电活动并无特异性,它可以是正常P-QRS-T波群,也可以仅表现为单相波.除颤除颤器是应用电击来救治心律失常患者的一种医疗设备。除颤就是指当患者发生心室颤动时，用外加的高能量脉冲电流通过患者心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由心脏自律性最高的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。心室颤动是一种高致死性复杂性心律失常，除颤是终止心室颤动最重要的手段。然而，正确处理除颤效能的影响因素是确保除颤成功的前提影响除颤效能的因素主要有以下几个方面1除颤时间除颤的时机是治疗心室颤动患者的关键。从心室颤动开始到除颤的时间越长，除颤成功的可能性就越小。其每延迟1min，心室颤动致心脏骤停患者的生存率就下降7%～10%。心脏骤停发生后5min内是心肺复苏术的黄金时间，及时、准确地进行心肺复苏术及尽早使用除颤器进行除颤是提高心肺复苏成功率的关键。2除颤波型除颤器分为单相波除颤器和双相波除颤器。双相波除颤器为阻抗补偿双相衰减指数波形，反映了电流随时间在正负两极之间的一个倒转。双相波除颤明显优于单相波除颤。（1）除颤电流随胸壁阻抗值变化自动调整，首次电击成功率较高；在除颤过程中，峰值电流明显减小，对心肌细胞的损伤及灼伤患者皮肤的可能性降低。（2）通过反方向的第二相电流消除第一相残留电荷，可有效防止除颤后室颤复发。3电极位置电极的安置部位应使除颤电流最大限度地通过心肌。安装位置有3种：常用为标准位置（双前位）：患者仰卧位，一个电极放置在胸骨第2肋间即胸骨右侧锁骨下；另一个电极放置在左侧腋前线第5肋间即左侧乳头左下方（心尖）。前后位：一个电极放置在胸骨右缘第2、3肋间；另一个电极放置在左背肩胛骨下角部（避开椎骨），此方法临床应用较少。尖后位：一个电极放置在心尖部，另一个电极放置在右背肩胛骨下角部，适用于右胸部装有永久起搏器者。当为戴有永久起搏器和埋藏式心肌纤维除颤器（ICDs）的4经心电流除颤电流中仅有约5%的电流（即经心电流）通过心脏，将能量释放给心脏起到除颤的作用。决定经心电流大小的重要因素是：电击能量、胸壁阻抗。4.1电击能量理想的电击能量尚无定论，但可确定的是能量越小，对心肌的损害也越小。如能量超过400J，就可能发生轻微心肌坏死。临床上单相波电击能量应控制在200～400J，双相波除颤能量应控制在200J以内。CRP+除颤：立即CPR并最快除颤，存活率可提高2-3倍。基础生命支持的重要组合。建立静脉通道按医嘱用药。胸内电击除颤：电击铲置于心脏前后壁，除颤能量应从5J开始，最大不超过50J。4.2胸壁阻抗胸壁阻抗是指除颤电流通过心脏时受到的阻力。成人平均阻抗值为70～80。胸壁阻抗越大，除颤的阻力越大，可引起经心电流不足，导致除颤失败；胸壁阻抗越小，除颤的阻力越小，如经心电流过高，将损害心肌。（1）确保适当的电极面积。（2）确保电极与皮肤接触紧密。电极膏涂抹在电极板上、患者皮肤上垫上盐水纱布或贴上黏合式电极衬垫等导电材料。绝对禁用酒精。除颤时电极板边缘不能翘起，并对电极板施加足够的压力，使电极板与皮肤充分接触。除颤操作应尽量选择在患者呼气末时进行，以减小胸壁阻抗；避免连续除颤操作；5.除颤结果成功转为窦性心律或除颤不能转复心律注意事项可能发生火灾、灼伤及无效的