血液滤过-1讲课讲稿

血液滤过--1一、简介血液滤过（hemofiltration，HF）是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液（ultrafiltrate），同时补充与血浆成分相似电解质溶液，即置换液（substitute），以达到血液净化的目的。血液滤过的特点对中，大分子物质的清除均优于HD，对小分子的物质则较常规HD差等张性脱水，血浆渗透浓度不降低，对有效循环血容量影响小

低血压及失衡综合征发生率比HD低血压保持稳定持续低流率替代肾小球滤过，HF在很短时间内清除大量水分血液滤过的特点超滤液中丢失一定量的氨基酸、蛋白质和体内有用的生物活性物质HF能改善患者的抗氧化能力HF使用的是有较好生物相容性分子聚合物膜血液滤过一、简介二、原理三、装置四、方法五、抗凝六、适应症七、常见并发症八、血液透析滤过九、总结二、原理血液滤过是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收功能滤过：将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min（只占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。二、原理

回输置换液：为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质（类似肾小管的重吸收）。血液透析与血液滤过的区别

血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能取决于分子的弥散度，而分子量越大则效果越差。

血液滤过血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。heparinAVPVPADUFDSADheaterlow-fluxHDBLDheparinAVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxHigh-fluxHDheparinAVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-fluxHFPostdilutionPredilutionRheaterheparinVVPVPADUFDBLDSADhigh-fluxHDFPostdilutionPredilution血滤滤过影响因素影响血液滤过的因素：取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数和血流量。（某物质筛过系数=滤过液中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果血液滤过一、简介二、原理三、装置四、方法五、抗凝六、适应症七、常见并发症八、血液透析滤过九、总结三、装置血液滤过机血液滤过器管路置换液血滤器滤器基本结构和透析器一样，空心纤维型，滤过膜是用高分子聚合材料制成的，即由微孔基础结构所支持的超薄膜，膜上各孔径大小相等。滤过膜特点：①由无毒无致热原，具有与血液生物相容性好的材料制成；②截留分子量明确（截留分子量4万～6万），使中分子物质顺利通过，而大分子物质如蛋白质等仍留在血液内；③高滤过率；④不易吸收蛋白，以避免形成覆盖膜，影响滤过率；⑤物理性能高度稳定。置换液置换液是为平衡患者滤出大量液体和溶质，其成分以电解质为主。（一）置换液的组成1．无菌、无致热原置换液细菌内毒素＜0.03EU/ml。（细菌过滤器）2．置换液的成分应与细胞外液一致。尽量做到个体化治疗，做到可调钠、钙。

常用置换液配方：钠135-145mmol/L、钾2.0-3.0mmol/L、钙1.25-1.75mmol/L、镁0.5-0.75mmol/L、氯103-110mmol/L、碳酸氢盐30-34mmol/L。置换液的配方置换液（二）置换液的制备血液滤过的置换液必须为无菌、无病毒和无致热源，制备方式有以下两种：1．联机法（on-line）为目前主要方式，反渗水与浓缩液按比例稀释制备成置换液，再经过滤后输人体内。2．用静脉输液制剂制作按前述置换液成分配制，并根据患者具体情况进行调整，价格昂贵，临床基本不使用。血液滤过一、简介二、原理三、装置四、方法五、抗凝六、适应症七、常见并发症八、血液透析滤过九、总结四、方法前稀释置换法（置换液在血滤器之前输入）后稀释置换法（置换液在血滤器之后输入）混合稀释法（置换液在血滤器前及后输入）四、方法1．前稀释置换法优点是血流阻力小，滤过率稳定，残余血量少和不易形成滤过膜上的蛋白覆盖层。缺点是清除率低，所需置换液量较大。建议前稀释法置换量不低于40-50L。患者需做无肝素血滤时，建议选择本方式。2．后稀释置换法置换液用量较前稀释法少，清除效率较前稀释置换法高；但高凝状态的患者容易导致滤器凝血。后稀释法置换量为20-30L。一般患者均可选择本置换法，但有高凝倾向的患者不宜选择本方式。3．混合稀释法清除效率较高，滤器不易堵塞，对于血细胞比容高者较实用。置换量可参考前稀释法。血液滤过一、简介二、原理三、装置四、方法五、抗凝六、适应症七、常见并发症八、血液透析滤过九、总结抗凝系统抗凝血酶Ⅲ：每一分子抗凝血酶Ⅲ，可以与一分子凝血酶结合形成复合物，从而使凝血酶失活。血浆中的抗凝物质肝素：正常人血浆中肝素的含量为0.1U/毫升凝血功能检查1、血小板检查：PLT（血小板计数）、BT（出血时间）、CT（凝血时间）等项目。（1）PLT：PLT低于50，000/mm3时，即可有“出血”倾向，但仅说明数量是否足够，而并不能说明其质量和功能。（2）BT：正常值为3-8min，反映血小板的质量及数量。（3）CT：正常情况下，体温为37℃时血块收缩时间为2-4h。当血小板功能异常时此时间延长。

凝血功能检查2、凝血机制的试验：（1）凝血酶原时间（PT）：检查外源性凝血系统是否正常。正常值11-14s。（2）活化凝血时间（Activatedcoagulationtime,ACT）：正常值为90-120s，常以之估计内源性凝血系统的异常。（3）活化部分凝血活酶时间（ActivatedPartialthromboplastintime,APTT）:正常值35-45s，常以之估计内源性凝血系统是否异常。除凝血因子Ⅶ、Ⅷ外，其他凝血因子低于正常25%时，APTT即可明显延长。（4）凝血酶时间（Thrombintime，TT）:正常值为16-24s。当使用肝素治疗时或血浆纤维蛋白原浓度低于0.9g/L时，此时间即可延长。抗凝方案1．普通肝素一般首剂量0.3-0.5mg/kg，追加剂量5-10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30-60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。2．低分子肝素一般选择60-80U/kg，推荐在治疗前20-30min静脉注射，无需追加剂量。3．局部枸橼酸抗凝枸橼酸浓度为4％-46.7%，以临床常用的一般给予4％枸橼酸钠为例，4％枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25-0.35mmol/L；在静脉端给予O.O56mmol/L氯化钙生理盐水（10％氯化钙8Oml加人到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0-1.35mmol/L;直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量，并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输人速度。抗凝方案4．阿加曲班一般首剂量250ug/kg、追加剂量2ug/(kg•min)，或2ug/(kg•min)持续滤器前给药，应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。5．无抗凝剂治疗前给予40mg/L的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min后，再给予生理盐水500ml冲洗；血液净化治疗过程中每30-60min给予100-200ml生理盐水冲洗管路和滤器。并发症抗凝不足：凝血过量：出血抗凝剂本身的药物不良反应血液滤过一、简介二、原理三、装置四、方法五、抗凝六、适应症七、常见并发症八、血液透析滤过九、总结六、适应症适用于急、慢性肾功能衰竭，但在下列情况血滤优于血透。（一）高血容量所致心力衰竭在血透时往往会加重心衰，优先考虑血滤。因为①血滤脱水过程中，虽然血容量减少，但外周血管阻力却升高，因此心搏出量下降，减轻了心脏负荷；②不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血管扩张和抑制心肌收缩力；③血滤时血浆中溶质浓度变动小，清除大量水分后，血浆渗透压相对升高，有利于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。④可以床旁进行，血流动力学稳定。适应症（二）顽固性高血压血透治疗的病人发生顽固性高血压可达50%（高肾素型），而血滤治疗时，可降至1%，有的可停用降压药。血压下降原因除有效清除过量水、钠外，可能还有其他原因。有人曾反覆测定血浆和滤液中血管紧张素II，发现两者的浓度相近，表明血滤能清除血浆中的某些加压物质。另一方面血滤时，心血管系统及细胞外液容量均比较稳定，明显减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激。适应症（三）低血压血透治疗期间低血压发生率达25%～50%，但在血滤治疗时低血压发生率可降至5%。

1、血滤时能较好地保留钠，在细胞外液中能保持较高水平的钠以维持细胞外液高渗状态，即使在总体水明显减少的情况下，仍能保持细胞外液容量稳定；

2、血滤时血容量减少，血浆中去甲基肾上腺素（NA）浓度升高，使周围血管阻力增加，保持了血压稳定；

3、血滤时低氧血症不如血透时严重；

4、避免了醋酸盐的副作用；

5、血滤时溶质浓度变动小，血浆渗透压较血透稳定；

6、血滤时滤过膜的生物相容性比常用透析膜好，故血滤能在短时间内去除体内大量水分，很少发生低血压，尤其对年老心血管功能不稳定的严重病人，血滤治疗较为完全。适应症（四）尿毒症心包炎在持续血透病人，尿毒症心包炎发病率达20%～25%，原因未明，改作血滤后，发现心包炎治疗时间较血透短，可能是血滤脱水性能好，清除“中分子”毒性物质较好之故。（五）危重症急性肾功能衰竭持续或间歇的血滤是急性肾衰的有效救治措施。CAVH对心血管功能不稳定、多脏器功能衰竭、病情危重的老年患者有独特的优点。（六）肝昏迷许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好，但比血浆置换血液灌流差。血液滤过一、简介二、原理三、装置四、方法五、抗凝六、适应症七、常见并发症八、血液透析滤过九、总结七、常见并发症（一）置换液污染：由于转置换液输入量大，污染机会多，故有可能发生败血症，有一报告800人次血滤中有两例因液体污染发生败血症而死亡。（二）氨基酸与蛋白质：丢失氨基酸平均分子量140，Streicher测出每次血滤治疗平均丢失5～6g氨基酸，蛋白质丢失量各家报告不一，3～14g之间。（三）激素丢失：滤液中发现有胃泌素、胰岛素、抑胃泌素、生长激素刺激素B和甲状旁腺激素，但对血浆浓度影响不大。血滤时可清除某些激素降解产物，这些降解产物是干扰激素生物活性的物质。血液滤过一、简介二、原理三、装置四、方法五、抗凝六、适应症七、常见并发症八、血液透析滤过九、总结八、血液透析滤过血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）通过模拟人体肾脏的溶质清除，提供最佳的肾脏替代疗法。是HD与HF的联合应用，兼有两者的优点。HDF采用高通透性的滤膜，其特性与肾小球基底膜相似，结合使用弥散和对流两种机制，因此可以清除体内的大、中、小分子毒素。同时经机器设置的补液系统向患者体内输入大量置换液。

HD、HF与HDF的转运机制弥散对流低流量HD高极小高流量HD高中等HF无极高HDF高极高H2OwatersolublemoleculesHFBHDBDBDHDFmmHgBBF,Dlow-fluxFilterhigh-fluxorFilterdiffusionconvectiondiffusion/convectionmmHgBmmHgmmHgFDmmHgmmHgHFHDHDFKidney104ß2-MGC3a、C5aIL-1TNFVit.B12LipidABunCrUAclearance﹙ml/min﹚12080400101031020MW﹙Da﹚105AlbLpsCross-overwithsamedialyzer,samebloodflowrate,sametreatmenttime;N=23Ref:Maduell,2002HDF血液净化功能最强L=0.19=0.017=0.01<0.005<0.005

64403828450418364pnHDF降低死亡率的荟萃分析HDF的置换量

是决定b2m清除高低的主要因素Ref:Linetal,BP2001pre-topost-dialysisb2mreduction60%65%70%75%80%85%1015202530Infusionvolume,L/sessionDOPPSI研究显示置换量与生存率相关Ref:Canaudetal,KidneyInt2006N=21651(ref)0.920.64p=0.005vs.HDp=0.07vs.HD00.20.40.60.81HDHDF5-15LHDF15-25LRelativeriskofmortalityHD、HF与HDF的清除效果HDF前稀释与后稀释的比较HDF与HD的比较1--酸碱平衡HDF与HD的比较2--酸碱平衡HDF与HD的比较3--酸碱平衡HDF与HD的比较4--生化检测参数HDHDFP尿素(mg/dl)182±25184±25NSKt/V1.06±0.141.23±0.160.01白蛋白(g/dl)4.2±0.34.0±0.3NSHCO3(mmol/L)21±221±2NSCa(mmol/L)2.3±0.22.3±0.1NSP(mmol/L)1.8±0.41.9±0.3NSiPTH(pg/ml)303±218276±250NSHb(g/dl)9.8±0.910.6±1.10.06ß2-MG（mg/L)27.9±9.322.4±5.10.08Pizzarellietal.1998HDF与HD的比较5--心血管耐受性HDHDF

P参数

前

后

前

后收缩期血压144±19136±23143±14132±21NS舒张期血压81±979±1279±876±10NS心率81±681±679±580±5NS