肺血栓栓塞症的诊断与治疗

关于肺血栓栓塞症的诊断与治疗第一页，共六十五页，2022年，8月28日名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）肺动脉原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）第二页，共六十五页，2022年，8月28日流行病学发病率分析国际国内临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析：抗凝，溶栓若及时治疗，死亡率由30%→8-%第三页，共六十五页，2022年，8月28日VTE危险因素评价高度危险中度危险低度危险淤滞高凝内膜损伤卧床,旅行,手术,心力衰竭等手术,肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII,APC,PS,APS等创伤,手术,既往DVT等第四页，共六十五页，2022年，8月28日DVT&PTEVTE血栓栓子脱落栓塞约50%近端DVT并发PTE（1）80-90%的PTE存在DVT（2）1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908同一疾病，不同部位，不同阶段。第五页，共六十五页，2022年，8月28日VTE危险因素评估1分年龄41-59岁小手术既往大手术史静脉曲张炎症性肠病史肢体肿胀肥胖（BMI＞30kg/m2）急性心肌梗死（<1月）充血性心力衰竭（<1月）脓毒血症重症肺炎（<1月）肺功能异常（COPD）内科卧床患者腿部石膏或绷带固定中心静脉置管输血史（<1月）口服避孕药或激素替代怀孕或产后（<1月）病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）2分年龄60-74岁大手术（＞60min）关节镜手术；腹腔镜手术；恶性肿瘤病史；3分年龄75岁以上大手术（持续2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成倾向狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性肝素诱导的血小板减少症5分择期下肢大关节成形术；髋部、骨盆或下肢骨折（<1月）中风（<1月）多处创伤（<1月）急性脊髓损伤（瘫痪）（<1月）大手术（持续3h以上）注：在手术类型中（黄色）仅选其中一种。第六页，共六十五页，2022年，8月28日VTE风险预警评估评分

风险分级

DVT发生率%0-1分低危<10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上极高危40-80%1-5%死亡率第七页，共六十五页，2022年，8月28日可疑PTEWells(2000)评分标准（简化）

有DVT临床症状和体征（有水肿和疼痛）3

与其他疾病相比，PTE的可能性更大3

固定/制动，卧床连续≥3天或4周内曾行手术1.5

曾有DVT/PTE史1.5

心率>100次/min1.5

咯血1

癌症活动期（正在治疗/6个月前治疗）1

注：0~2分：预测可能性低；发病率4%3~6分：预测可能性中度；发病率21%>6分：预测可能性高；发病率67%第八页，共六十五页，2022年，8月28日病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔第九页，共六十五页，2022年，8月28日DVT与PTE

PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT第十页，共六十五页，2022年，8月28日DVTCLINICALFEATURES

疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征DVT症状和体征患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛

——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重20%有症状DVT第十一页，共六十五页，2022年，8月28日第十二页，共六十五页，2022年，8月28日PTE病理与病理生理栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧

——缘何多发？

——关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观第十三页，共六十五页，2022年，8月28日PTE病理与病理生理对循环功能的影响

1.对肺循环血流动力学的影响

◆机械阻塞因素

◆神经体液因素

——关于肺动脉高压的形成第十四页，共六十五页，2022年，8月28日PTE病理与病理生理2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题第十五页，共六十五页，2022年，8月28日PTE病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少肺不张/出血性肺不张肺梗死——缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足第十六页，共六十五页，2022年，8月28日

栓子的大小和数量

多发栓子的递次栓塞间隔

基础心肺贮备功能

个体反应差异

血栓溶解快慢

——影响临床过程与结果第十七页，共六十五页，2022年，8月28日PTE临床征象与诊断症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）晕厥（11%－20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）第十八页，共六十五页，2022年，8月28日PTE临床征象与诊断体征呼吸急促（70％）心动过速（30%－40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43％）颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%—30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音第十九页，共六十五页，2022年，8月28日PTE的临床表现分型“不能解释”的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型PTE临床征象与诊断第二十页，共六十五页，2022年，8月28日PTE临床征象与诊断动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体（D-dimer）：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）确诊方法第二十一页，共六十五页，2022年，8月28日D-DimerD-dimer检测VTE敏感性高，特异性低，骨科大手术前测定D-dimer，可以安全地排除VTE患病概率低度或中度的患者；预测值大于99.5%；对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术后，排除VTE价值有限;使用ELISA高度敏感的检测方法第二十二页，共六十五页，2022年，8月28日第一方案:D-dimers作为独立诊断实验怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人D-dimersD-dimers<0.5ug/ml排除血栓症D-dimers>0.5ug/ml进一步检查临床辅助检查无血栓症血栓症不需治疗血栓

临床验证的方法可用于深静脉血栓和肺栓塞的排除（n>5000,NPV>95%）第二十三页，共六十五页，2022年，8月28日第二方案:D-dimers与临床预评估结合使用怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人临床预评估低,中度可疑高度可疑D-dimersD-dimers>0.5ug/ml进一步检查临床辅助检查D-dimers<0.5ug/ml排除血栓症无血栓症血栓症不需治疗治疗经验证可用于排除深静脉血栓/肺栓塞（NPV~99%）BucekRA.,thrombosisresearch;2002PaludL.,Archivesdesmaladiesducoeuretdesvaisseaux;2004GhanimaW.,JournalofThrombosisandHaemostasis;2005GhanimaW.etat.-BritishJournalofhaematology.2006第二十四页，共六十五页，2022年，8月28日PIOPED(ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis)研究以往核素肺通气/灌注扫描为一线影像学检查，扫描阴性可基本排除肺栓塞，但应注意跟过度吸烟、慢阻肺、或左心衰引起肺灌注的影像区别，而单独使用肺扫描与临床评估结合，只能在少数患者确诊或排除PTE(PIOPEDⅠ研究)。第二十五页，共六十五页，2022年，8月28日PIOPED研究多排螺旋CT肺动脉造影在PIOPEDⅡ研究显示CT的阳性达到了92%，而且还能观察到受累肺动脉内的栓子的大小、具体部位、分布与血管壁的关系、以及心房、心室内有无血栓、心功能状态、肺组织灌注、肺梗死病灶及胸腔积液关系。第二十六页，共六十五页，2022年，8月28日CTA：

左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸第二十七页，共六十五页，2022年，8月28日第二十八页，共六十五页，2022年，8月28日ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导第二十九页，共六十五页，2022年，8月28日ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4第三十页，共六十五页，2022年，8月28日临床征象与诊断DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行静脉超声检查CTVMRV肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影X-线静脉造影第三十一页，共六十五页，2022年，8月28日诊断方案根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）第三十二页，共六十五页，2022年，8月28日PTE筛查路径第三十三页，共六十五页，2022年，8月28日DVT临床表现---------3分心率>100次/分---------1.5分咯血---------1分近期（4周内）制动或者外科手术---------1.5分既往DVT或PE病史---------1.5分恶性肿瘤---------1分肺栓塞较其他的诊断更可能

---------3分下肢静脉超声低度可能（<2分）

高度可能（>6分）中度可能（2-6分）血D-dimer检测阴性结果（<500ng/ml）

排除DVT和PE阳性阳性

DVT呼吸内科会诊阴性

排除PE拟诊PE第三十四页，共六十五页，2022年，8月28日PIOPED研究的循证医学结论

1.

临床评估低度可能者首先快速进行D-二聚体(D-dimer)检查，D-dimer阴性者无需进一步检查。D-dimer阳性者,建议行CTPA/CTV。如阴性,不需治疗;主或叶肺动脉血栓栓塞建议给予治疗;CTPA发现有段或亚段肺动脉栓子,应做进一步检查;如CTPA或CTPA/CTV检查影像质量较差,应重复检查;建议只进行股静脉和腘静脉的CTV检查,以减少射线辐射。第三十五页，共六十五页，2022年，8月28日PIOPED研究的循证医学结论2.临床评估中度可能者首先行快速定量ELISA法D-dimer测定。D-dimer阳性者,推荐行CTPA/CTV检查,并在等待结果期间,可给予抗凝治疗。CTPA或CTPA/CTV阴性,则不必治疗;CTPA或CTPA/CTV阳性应给予治疗，CTPA或CTPA/CTV对段或亚段水平以上的栓子敏感性高;需要对CT诊断的有效性进行再评估,同时选择其他检查方案。

第三十六页，共六十五页，2022年，8月28日PIOPED研究的循证医学结论3.临床评估高度可能者不必进行D-dimer检测,许多患者无法通过D-dimer检测排除PTE诊断。大多数PIOPEDⅡ研究者推荐CTPA/CTV检查,等待结果期间可给予抗凝治疗。CTPA或CTPA/CTV检查阳性,建议开始治疗;如果CTPA或CTPA/CTV检查均阴性,可选择静脉超声、肺通气/灌注(V/Q)显像检查或肺血管数字减影。

第三十七页，共六十五页，2022年，8月28日PIOPED研究的循证医学结论PIOPED研究中,7889例怀疑肺栓塞的患者中有18.6%存在肾功能不全,3.9%碘造影剂过敏,4.7%为妊娠者,24.4%至少存在一项行CTPA禁忌。如何对这类患者进行诊断?

第三十八页，共六十五页，2022年，8月28日PIOPED研究的循证医学结论1.碘造影过敏者

首先以D-dimer检测结合临床评估进行排除诊断;碘造影剂轻度过敏者CTPA前可预先用激素抗过敏治疗;碘造影剂严重过敏者,静脉超声和肺V/Q显像可作为替代检查手段,连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择。第三十九页，共六十五页，2022年，8月28日PIOPED研究的循证医学结论2.肾功能不全患者检测D-dimer并结合临床评估进行排除诊断;推荐使用静脉超声检查,结果阳性可给予治疗;静脉超声检查结果阴性,建议行V/Q显像;动态进行静脉超声检查亦可供选择。

第四十页，共六十五页，2022年，8月28日PIOPED研究的循证医学结论3.育龄期女性首选D-dimer检查;阳性则推荐静脉超声作为DVT首选项目;部分研究者推荐V/Q显像作为PTE的首选项目;如确有必要进行CTV检查,建议从髋臼部位开始,以避免对性腺的照射;连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择。

第四十一页，共六十五页，2022年，8月28日PIOPED研究的循证医学结论4.妊娠妇女首先以D-dimer结合临床评估进行排除诊断;D-dimer阳性者在应用碘造影剂之前先行静脉超声检查。部分研究者推荐肺V/Q显像;部分研究者推荐CTPA。

第四十二页，共六十五页，2022年，8月28日PIOPED研究的循证医学结论放射线及同位素对胎儿有影响，上述确诊检查应慎用。胎儿期放射性暴露剂量如小于5rad(50000Gy)，一般不会引起胎儿畸形或流产的增加。胸部x线检查有10Gy，相比对胎儿造成伤害的最高限量50000Gy是微不足道的。肺灌注显像放射线剂量一般在10—350Gy，肺血管造影的放射剂量为22103740Gy，仍低于极限值。

第四十三页，共六十五页，2022年，8月28日PIOPED研究的循证医学结论5.危重症患者床旁超声心动图和床旁下肢静脉血管超声作为快速诊断手段;右心室扩张或有右心功能不全可提示PTE诊断;某些特定情况下静脉超声阳性可提示PTE;部分推荐使用便携式V/Q显像检查;部分建议立即行介入导管检查以明确诊断;第四十四页，共六十五页，2022年，8月28日急性PTE的临床诊断分型大面积PTE（massivePTE）病理生理标准：SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶或≥7个肺段非大面积PTE（non-massivePTE）次大面积PTE（submassivePTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑

第四十五页，共六十五页，2022年，8月28日关于PTE诊断的“灰区”—何为PTE诊断的“灰区”(grayzone)-临床高度怀疑

-缺乏确诊依据—处理原则

-“宁信其有，勿信其无”

-没有禁忌证，就是抗凝的适应证第四十六页，共六十五页，2022年，8月28日关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断病史：隐匿，缓慢，长期,进行性肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压右心肥厚与进行性右心功能不全肺动脉内血栓形态学表现与非血栓性肺动脉阻塞鉴别第四十七页，共六十五页，2022年，8月28日急性PTE的治疗一般处理监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持无创；勿做气管切开血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺液体负荷疗法第四十八页，共六十五页，2022年，8月28日急性PTE的治疗——溶栓溶栓治疗适应证：血液动力学不稳定的大面积PTE。次大面积PTE±溶栓时间窗：14天，30天并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…第四十九页，共六十五页，2022年，8月28日急性PTE的治疗——溶栓具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。SK半年内不宜复用。rtPA：50～100mg持续静滴2h。溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况第五十页，共六十五页，2022年，8月28日急性PTE的治疗——抗凝抗凝治疗

抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林、选择性抗Ⅹa和直接凝血酶抑制剂.肝素推荐用法：静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。第五十一页，共六十五页，2022年，8月28日急性PTE的治疗——抗凝肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的调整方法APTT 初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h）测基础APTT 见前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg静注,增加4IU/kg/h静滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg静注,增加2IU/kg/h静滴6APTT46~70s(1.5-2.3)无需调整剂量 6APTT71~90s(2.3-3.0)减少静滴剂量2IU/kg/h6APTT>90s (>3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h6肝素的副反应：出血，HIT第五十二页，共六十五页，2022年，8月28日急性PTE的治疗——抗凝抗凝治疗低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素剂量不同。名称 使用方法alteparin钠 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<18000IUenoxaparin钠 1mg/kg皮下注射，1次/12h（克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次<180mgnadroparin钙86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<17100IUtinzaparin钠175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日第五十三页，共六十五页，2022年，8月28日急性PTE的治疗——抗凝华法林：使用方法：低分子肝素开始应用的第1~3天加用

INR连续二天达2后停用。监测方法：PT-INR

持续应用时间：视致栓原因。通常＞3～6个月第五十四页，共六十五页，2022年，8月28日抗凝治疗的时间继发于短暂危险因素的PTE抗凝治疗为3-6月复发的PTE患者抗凝治疗持续大于12月特发的PTE患者应延长抗凝治疗时间第五十五页，共六十五页，2022年，8月28日急性PTE的治疗肺动脉血栓切除术

—适应证及标准。手术死亡率高。介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌证者第五十六页，共六十五页，2022年，8月28日急性PTE的治疗腔静脉滤器

-近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症

-充分抗凝后仍反复发生PTE-近端高危血栓溶栓治疗前

-伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE-行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例第五十七页，共六十五页，2022年，8月28日急性PTE的治疗目前无证据下腔静脉滤器能够降低PTE的复发率唯一一项长期随机研究证明，下腔静脉滤器能够降低PE复发率，但VTE的发生率增加ICOPER研究证明下腔静脉滤器可减少PE90天的死亡率第五十八页，共六十五页，2022年，8月28日慢性栓塞性肺动脉高压的治疗肺动脉血栓切除及内膜剥脱术介入治疗：待评价口服华法林置入腔静脉滤器使用血管扩张剂心力衰竭的治疗第五十九页，共六十五页，2022年，8月28日DVT-PTE的预防机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案。第六十页，共六十五页，2022年，8月28日目前临床诊治中存在的问题对高危人群无预防意识，无诊断意识诊断程序不合理对DVT诊治意识不强肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存辅助检查不达要求普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节低分子肝素不按体重用