高血压治疗策略的改变课件

高血压治疗策略的改变

2009-05

干预总体CV危险的重要性治疗益处扩大至八十岁以上人群优化联合治疗方案

高血压治疗策略的改变HypertensionSyndromeChangesinrenalfunctionChangesinblood-clottingmechanismAbnormalneurohormonalfunctionLeftventricularhypertrophyanddysfunctionAbnormalInsulinmetabolismAcceleratedatherogenesisAbnormalGlucosemetabolismObesity/adiposityEndothelialdysfunctionDecreasedarterialcomplianceJraas,VoelMNeutel,Dec2000高血压病的治疗防线前移高血压治疗更重视早期靶器官损害的评估及干预，治疗防线前移至预防心血管疾病的发生GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.评价亚临床器官损伤的指标2007年ESC/ESH高血压防治指南JacksonRetal.Lancet.2005;365:434-41.CVD危险因素的协同作用

SBP与CVD危险的量效关系0Reference5年

CVD危险

每100人TC=

270mg/dLSmokerHDL=

39mg/dLMaleDiabetes60years

ofage102030405044%33%24%18%12%6%3%110SBP(mmHg)120130140150160170180<1%TC=总胆固醇多种危险因子

为什么传统降压药减少CHD事件危险只是预期一半-B和利尿剂对糖脂代谢不良作用部分抵消降压带来获益CCB和ACEI对糖脂代谢无不良作用，且有抗AS作用，联合使用对减少CHD事件是否优于传统降压药?降压对减少冠脉事件程度有限，需综合控制危险因素，尤其是胆固醇?希望ASCOT可以回答问题ASCOT研究设计氨氯地平±

培哚普利阿替洛尔±苄氟噻嗪19,257名高血压患者PROBE设计ASCOT-BPLA主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病安慰剂阿托伐他汀

10mg双盲ASCOT-LLA10,305患者TC6.5mmol/L(250mg/dL)ASCOT：结论ASCOT-BPLA-只降低主要CHD终点10%ASCOT-LLA-降低主要CHD终点36%、次要终点中脑卒中(27%)、所有CV事件和血管重建术(21%)与所有CHD事件(29%)。降压+降脂获益很大对高危高血压患者,需综合干预并存的危险因素.这是降压药与调脂药联合干预获益的佐证SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58氯沙坦对高危因素的综合控制最终带来了心脑血管的益处●逆转左心室肥厚●独特降低尿酸●减少尿蛋白●减少NODKjeldsenS.E,etal.BloodPressure.2007;16:344-346.

CompositeofCVDeath,

StrokeandMIProportionofPatientswithFirstEvent(%)02468101214160612182430364248546066AdjustedRiskReduction:13.0%,P=0.021MonthsLIFE

LVH逆转与首要终点改变ChangefromBaseline(%)-18-16-14-12-10-8-6-4-20P<0.0001P<0.00014.4%10.2%15.3%9.0%LosartanAtenololDahlöfBetal.Lancet.2002;359:995-1003.CornellVoltage-Duration

ProductSokolow-Lyon

VoltageLIFE：探讨氯沙坦降低血尿酸水平与心血管事件的关系血尿酸水平与主要终点也显著相关(p<0.0001)相比阿替洛尔，氯沙坦阻止血尿酸升高LIFE–

SUA:IncreaseinSUA(μmol/L)

Losartan

Atenolol17.0±69.8

44.4±72.5

p<0.0001

HoieggenA,etal.KidneyInternational.2004;65:1041-1049依治疗意愿

新诊断糖尿病（NOD）氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔(N=3979)氯沙坦(N=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10校正后危险性下降 25%,p<0.001未校正危险性下降 25%,p<0.001B.DahlöfattheAmericanCollegeofCardiology,Atlanta,GA,March17-20,2002.到达终点比率

25%LIFE

氯沙坦组新发房颤的减少

Post-HocAnalysis不同机制影响差异的贡献程度●逆转左心室肥厚29%●降低血尿酸

29%●减少尿蛋白20%●减少NOD及其他

22%基础研究：PPARg过氧化物酶增殖体活化受体葡萄糖摄取逆转代谢综合征脂肪细胞炎症因子抗炎症因子胰腺B细胞保护血管动脉硬化血压肾脏蛋白尿眼新血管形成核受体PPARsLosartan多效性干预更多CV危险因素

UricacidexcretionPPARgammaSNSinhibitonAnti-infl/AntiplateletAT1-blockadeAT2-stimulation

EXP3179

EXP3174LosartanBalancevariesMagnitudevariesDependingondose

控制CV危险因素的全新理念JournalofHumanHypertension(2008)22,154–157针对多个独立危险因素的分别管理针对多个独立危险因素的综合管理总体心血管危险INDANA荟萃分析对80岁以上的老年患者，降压治疗能够降低临床事件的发生，但增加患者死亡

曾经：降压治疗能否使80岁以上的患者获益?事实是否真的如此？AnnInternMed.1997May15;126(10):761-7.国际、多中心、

随机双盲、安慰剂对照研究共纳入3845名年龄超过80岁来自欧洲、中国、澳大利亚、突尼斯等国患者计划随诊10500患者-年HYVET

TheHYpertensionintheVeryElderlyTrialNEnglJMed2008;358.HYVET研究结论及其局限性积极降压可降低超高龄者卒中死亡率和总死亡率

在降低心衰和CV事件的联合终点方面有重大收益研究结束前提前观察到获益入组患者健康状况要好于一般的同等条件下的人群对于SBP160mmHg患者，治疗益处需进一步研究可确定靶血压是150/80mmHg更低血压的益处还需其他试验证实局限性结论NEnglJMed2008;358.

干预总体CV危险的重要性治疗益处扩大至八十岁以上人群

优化联合治疗方案高血压治疗策略的改变

随着对高血压及其降压药物作用

机制的进一步认识,如何优化联合

降压方案将是今后研究重点

ChinaMedicalTribune.2006.06.08ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.

2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：

合理联用选择变少，CCB联用范围最广

联合治疗预防高血压患者心血管事件研究ACCOMPLISHtestedanewstrategyforthetreatmentofhypertension–thefirstoutcomestrialtocompareinitialtherapywithtwodifferentcombinations:

ACEI

+CCBvsACEI

+Diuretic

KennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5

fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5

试验设计JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*β阻滞剂;a阻滞剂;可乐定;(袢利尿剂).14天第1天1月2月5年筛选贝那普利20mg+氨氯地平5mg

随机分组贝那普利40mg+HCTZ12.5mg贝那普利40mg+HCTZ25mg自由加药*3月自由加药*贝那普利40mg+

氨氯地平5mg贝那普利40mg+氨氯地平10

贝那普利20mg+氢氯噻嗪（HCTZ）12.5mg滴定至血压BP<140/90mmHg;<130/80mmHg（糖尿病或肾病患者）强制性滴定ACCOMPLISHmmHgMonth5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075PatientsACEI/HCTZN=5733CCB/ACEIN=5713*Meanvaluesaretakenat30months129.3mmHg130mmHg差值0.7mmHgp<0.05*DBP:71.1DBP:72.8SBPACCOMPLSH：主要终点的Kaplan-Meier曲线累积事件发生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%RiskReduction到达首发CV事件的时间(天)p=0ACEI/HCTZCCB/ACEI650526.0002中期数据Mar0820%首要终点：心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中因不稳定性心绞痛入院，冠脉重建术，心脏复苏后猝死0.51.02.0

一级终点及单独终点复合CV发病率/死亡率心血管死亡率非致死性MI非致死性卒中不稳定型心绞痛入院冠脉重建操作猝死复苏危险比(95%)CCB/ACEI更优ACEI/