高尿酸血症与痛风

高尿酸血症与痛风

高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢障碍性疾病

高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限

痛风：尿酸结晶沉积到软组织所致急性或慢性病变，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变流行病学

高尿酸血症痛风西方国家5%—20%0.5--1%中国10.1%0.34%近年来患病率呈上升趋势

5-磷酸核糖

PRPP合成酶

1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）

PRPPAT鸟嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘酸腺嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘腺嘌呤核甘

HPRT次黄嘌呤鸟嘌呤黄嘌呤腺嘌呤

黄嘌呤氧化酶尿酸

尿酸的排泄

肠道：20%-25%

细胞内分解：2%

肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸98%被肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基保护肝肺和血管内皮细胞DNA，防止细胞过氧化延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体免疫力房水高尿酸水平可能保护视网膜原发性高尿酸血症尿酸清除过少约占痛风病人的90%尿尿酸<600mg/d（5天限制嘌呤饮食）通常肾功能和尿酸的生成正常可能机制：滤过减少，肾小管重吸收增加或分泌减少可能病因：多基因遗传缺陷原发性高尿酸血症尿酸产生过多占原发痛风的10%5天限制嘌呤饮食后，尿尿酸>600mg/d，（普食时尿尿酸>1000mg/d）病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷单基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT病理和病理生理痛风性关节炎

由尿酸盐结晶沉积于关节腔而引起。关节组织血供相对较少，温度较低，关节周围的基质有较多的粘多糖，pH低，较其他组织更易使尿酸盐沉积，故痛风性关节炎多见痛风石血尿酸水平增高，导致尿酸以结晶形式沉积于结缔组织，周围有大量的单核细胞和巨核细胞浸润，形成肉芽肿。痛风的肾脏病变痛风性肾病为慢性间质性炎症，由于尿酸盐沉积于肾脏的髓质，锥体等部位，引起肾小管损害所致，肾小球损害较轻急性梗阻性肾病短期大量的尿酸结晶沉积于集合管，肾盂，肾盏和输尿管内，引起尿路阻塞而发生的急性肾功能衰竭尿酸性肾结石尿酸盐可在尿路中沉积形成尿路结石，其发生与血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有关高尿酸血症与代谢综合征

高胰岛素血症可刺激肾小管Na+-H+交换，在增加H+排出的同时，使尿酸重吸收增加，从而出现高尿酸血症临床表现本病可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女约50%有遗传史多见于肥胖和脑力劳动者在关节炎中，痛风性关节炎占5%痛风可分为四个阶段无症状期急性期间歇期慢性期急性关节炎期以春季较为常见，秋季较少促发因素：85%的病人能有促发因素，如饮食过度，局部外伤，体力或脑力劳动过度，过度激动，感染，手术或药物前驱症状：70%的病人有前驱症状，如局部不适感，头痛，失眠，易怒，疲劳，消化道症状，下肢静脉曲张，肾绞痛关节炎：第一次发作多发生于凌晨突然发生多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液主要表现为关节的红，肿，痛，热可有全身症状持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解少数患者可遗留皮肤色素沉着，瘙痒和脱屑间歇期两次发作之间的静止期大多数患者反复发作，少数只发作一次间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁慢性关节炎反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期发作次数渐趋频繁，持续时间长，疼痛逐渐加剧，间歇缩短受累关节逐渐增多晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧失痛风石大小不一出现于发病后3-42年，平均11年，小于5年少见发生率与与血尿酸水平和持续时间相关见于耳廓，手，足，肘，膝，眼睑，鼻唇沟等发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失痛风石可溃烂，形成瘘管实验室检查尿常规尿尿酸排泄量血常规血尿酸血沉肾功能酶活性检查滑囊液检查痛风石活检影象学检查

X线检查早期为软组织肿胀表现，以后骨质不规则缺损，软骨破坏，关节面不规则，慢性期关节腔变窄，穿凿样骨质缺损

诊断诊断要点中年以上男性第一跖趾关节关节炎的表现泌尿系统结石史，痛风石血尿酸升高关节软骨下骨质穿凿样缺损滑囊液检查有尿酸盐结晶秋水仙碱的诊断性治疗有效诊断标准1.血尿酸>7mg（男性）或>6mg（女性）2.痛风石3.关节腔内有尿酸盐结晶组织内有尿酸钠沉积4.有两次以上发作5.有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻，局限于下肢远端）6.秋水仙碱治疗48小时有效以上有两项符合即可诊断鉴别诊断类风湿性关节炎创伤性关节炎化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎假性痛风银屑病关节炎其他关节炎

治疗

防治目的：

终止急性关节炎发作防止复发预防和逆转尿酸结晶沉积引起的并发症一般治疗控制体重，避免肥胖饮食避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉多饮水发作间期适当运动注意有无影响尿酸排泄的药物积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等食物中嘌呤含量

嘌呤含量食物名称（mg/100g）>150心脏沙丁鱼酵母贝类75-150肝肾鹅鸽75芦笋鲈鱼牛肉脑蟹龙虾牡蛎河虾猪肉菠菜少或无蔬菜水果蛋糖牛乳谷类

饮食结构高尿酸血症与胰岛素敏感性相关，传统认为，痛风患者应低嘌呤低蛋白饮食，但低嘌呤饮食往往是高碳水化合物和饱和脂肪酸，能降低机体胰岛素的敏感性，不利于尿酸的排出。故有学者提出应调整痛风患者的饮食结构，建议限制碳水化合物的摄入，按比例增加蛋白质和不饱和脂肪酸，提高胰岛素的敏感性，促进尿酸的排出无症状期的治疗目前意见不一一般应进行生活方式调整，定期复查若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸>1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素急性关节炎期治疗卧床休息药物：秋水仙碱解热镇痛药糖皮质激素急性期不宜用降尿酸药物秋水仙碱为首选药物发作24小时内服用疗效最好，24小时后疗效减低用法：0.5mg，每1小时一次，或1mg，每2小时一次，直至出现副作用或剂量达到6mg为止。每次0.5-1.0mg，每天3次，应用2、3天也有效秋水仙碱副作用大：80%的患者在临床完全缓解之前，出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛，因其有效剂量与中毒剂量相近。长期服用可引起脱发、肌肉痛、白细胞减少、再生障碍性贫血、癌症。肝肾疾病、胆道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。静脉注射容易发生严重的不良反应，目前临床很少使用。非甾体类解热镇痛药有较好的疗效无并发症的急性痛风性关节炎可首选，特别适合于对秋水仙碱不耐受者，还可与秋水仙碱合用，增强止痛效果副作用：过敏反应、消化过出血消化性溃疡病史、肾脏疾病、肝脏疾病、心功能不全以及服用抗凝药物的患者慎用。老年患者也应当慎用药物：消炎痛布洛芬奈普生保泰松扶他林炎痛喜康西乐花美络昔康注意：禁止同时服用两种或多种药物一旦症状减轻即逐渐减量，5-7天停用糖皮质激素具有迅速缓解作用停药后症状易复发副作用多对秋水仙碱和解热镇痛药无效或有禁忌时短期使用用法：1.关节腔内注射：适用于1－2个关节严重受累者氟羟强的松龙甲基强的松龙2.肌肉注射：适用于多个关节受累氟羟强的松龙氟美松3.口服：适用于病情轻者强的松，初始剂量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超过一周，停用或改用其他疗法4.ACTH

40U加入葡萄糖中静滴间歇期和慢性期的治疗目标：预防急性痛风性关节炎发作保护肾脏消除痛风石方法：抑制尿酸合成加速尿酸排出抑制尿酸生成的药物别嘌呤醇可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持量0.l-O.2g/d副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏肾功能不全