心血管急症的规范化诊断与治疗-胸痛课件

急性胸痛心内科罗素新心血管急症的规范化诊断与治疗第一讲主要内容病因发病机制临床表现诊断及鉴别诊断一、病因常见的病因有以下几类：炎症性疾病内脏缺血肿瘤机械压迫和刺激及损伤自主神经功能失调风湿免疫性疾病其他1.2内脏缺血冠心病心绞痛急性心肌梗死肥厚性心肌病肺栓塞脾栓塞主动脉瓣狭窄及关闭不全二尖瓣脱垂1.3肿瘤的压迫或浸润原发性肺癌纵膈肿瘤骨髓瘤白血病等1.4机械压迫和刺激及损伤气胸纵隔气肿主动脉瘤侵蚀胸骨主动脉夹层气管、食管内异物的刺激胸部外伤等1.6风湿免疫性疾病痛风皮肌炎硬皮病颈肌及前斜角肌病变引起胸廓入口综合征肩关节病变胸肌痛等1.7其他腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤胃酸反流性食管炎颈、胸椎骨质增生椎间盘变性后凸肋间肌劳损等炎症外伤肿瘤或理化因素造成的损伤组织内所产生的各种化学物质或组织张力肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维膈神经感觉纤维等胸痛二、发病机制刺激与即刻疼痛有关

K+、H+、组胺与缓慢疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺三、临床表现胸壁病变心血管疾病呼吸系统疾病其他3.1胸壁病变胸壁外伤和感染:局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。带状疱疹:常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。肋间神经炎:

胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。流行性胸痛:

多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。肋软骨炎:好发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可逐渐消失。3.2心血管疾病冠心病心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发用硝酸酯制剂及休息后消失急性心肌梗死

剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶增高，心电图呈进行性、特征性的动态改变多无明显诱因，硝酸酯制剂无效心血管疾病其他

肥厚性心肌病常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；多在劳累后发生；心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波；超声心动图可确诊。急性心包炎可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性；多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂；体检可发现心包摩擦音。法洛三联或四联症、主动脉缩窄等均可发生胸痛，往往伴有相应各类疾病征象。3.3呼吸系统疾病胸膜炎与胸膜痛

纤维素性胸膜炎各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；膈胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；渗出性胸膜炎随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。自发性气胸

突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。呼吸系统疾病纵膈气肿

多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；纵膈气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。肺栓塞突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及膈肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。腹部脏器疾病

溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；胆石症、胆囊炎病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。心电图、B超等检查有利于鉴别3.4其他其他食管疾病

急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。精神性胸痛

表现多样、易变、短暂或持续；常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。循环呼吸消化胸痛骨骼肌肉神经系统明确病因四、诊断及鉴别诊断4.1详细询问病史胸痛的部位

很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区。胸痛的性质

胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵膈肿瘤可有胸部闷痛。详细询问病史胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧体格检查肺部体检

包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、呼吸音强弱改变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音，对呼吸系统疾病诊断有重要意义；心脏体检

包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊断；腹部体检

有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。其它部位

另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。4.3辅助检查X线胸片心电图实验室检查超声检查其他辅助检查X线胸片

凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、纵膈、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CT平扫或MRI检查。心电图

凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。实验室检查

可行血、痰常规、血沉、血细胞比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱、肌钙蛋白等。辅助检查超声检查

可行胸部肿块及胸水的B超检查，怀疑心包积液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或MRI检查。其他

纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断。急性胸痛诊治流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫120EMS（紧急救治系统）：12-18导联心电图吸氧，监测血压建立静脉通路按照STEMI救治流程操作急诊室：吸氧心电、血压监护12-18导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝ST抬高或新发LBBB生命体征稳定高级心肺复苏否症状提示为ACS是是按照ACS救治流程否非心源性胸痛危及生命的胸痛是提示ACS的胸痛特征：胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样、或沉重感无法解释的上腹痛或腹胀放射至颈部、下颌、肩部或左臂或双上臂“烧心”，胸部不适伴恶心或呕吐伴持续性气短或呼吸困难伴无力，眩晕，头晕或意识不清伴大汗须注意：女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型。除外创伤导致的胸痛否胸膜炎肋软骨炎