外周动脉疾病的抗血小板治疗课件

外周动脉疾病的抗血小板治疗外周动脉疾病严重威胁人类健康北美3000万患者，高危人群发病率20%~30%北京西欧60岁以上人群发病率20%1.EurJVascEndovascSurg,2000,19:S1-S2502.JournalofVascularSurgery,2006,44:333-3383.Heart,2007,93:303-308内容提要抗血小板-PAD治疗的重要措施PAD抗血小板治疗-循征与指南规范使用阿司匹林的若干问题PAD患者心脑血管事件风险显著增加心梗卒中4倍3倍*与正常人比较400%200%风险增加1.ArchNeurol,1992,49:857-8632.NEnglJMed,1992,326:381-386*心脑血管事件是PAD患者主要死亡原因75%的PAD患者死于心脑血管事件心脏事件非血管事件脑血管事件其他血管事件AmJCardiol,2001,87:3D-13D抗血小板治疗－PAD治疗的重要措施动脉粥样硬化稳定性心绞痛、间歇性跛行血栓形成不稳定性心绞痛心梗缺血性脑卒中TIA严重下肢缺血心血管死亡抗血小板治疗抗血小板治疗外周动脉疾病的抗血小板治疗GPⅡb

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Ⅲa血小板5

-

羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁，西洛他唑摄取（血小板活化途径与抗血小板药物）沙雷格酯吡考他胺

GPⅡb

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Ⅲa

拮抗剂GPⅡb

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Ⅲa阿司匹林一级预防试验英国男性医生试验BMD高血压最佳治疗研究HOT美国内科医师健康研究PHS一级预防方案PPP

血栓预防试验TPT

女性健康研究WHS糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS1989199219881998199820012005总死亡率下降10%心血管事件下降15%，心梗下降36%首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%DM者首次心梗下降61%心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD发病率降低20%首次脑梗死下降24%，老年女性MI/IS均显著降低心梗发生率降低28%AHA/ASA2006

年一级预防指南

对获益大于风险的人群（10年心脑血管事件风险≥6%~10%），推荐长期使用阿司匹林75~160mg/d预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中）（Ⅰ级推荐，A级证据）阿司匹林二级预防心脑血管疾病

的疗效毋庸置疑试验抗血小板治疗（%）对照（%）机会降低既往心梗13.517.025±4急性心梗10.414.230±4既往卒中/TIA17.821.422±4急性卒中8.29.111±3所有试验10.713.222±20.61.01.6利于抗血小板治疗不利于抗血小板治疗*荟萃分析287项随机临床对照研究，超过30万人群，2/3为阿司匹林AntithromboticTrialist'sCollaboration.BMJ,2002,324:71-86*阿司匹林长期应用

最佳剂量是75~150mg/d危险降低（%）阿司匹林剂量（mg/d）23±216.012.9所有剂量13±819.417.3<7532±615.210.975~15026±314.811.5160~32519±317.214.5500~150000.51.01.52.0

有利于阿司匹林不利于阿司匹林治疗获益P<0.0001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ,2002,324:71-86血管事件（%）

阿司匹林对照阿司匹林使PAD心血管事件发生

风险显著降低ATC荟萃分析PAD抗血小板治疗（%）对照（%）机会降低间歇性跛行6.47.923±9外周血管移植5.46.522±16外周血管介入2.53.629±35所有试验5.87.123±80.61.01.6利于抗血小板治疗不利于抗血小板治疗疗效P<0.000140%的试验涉及阿司匹林AntithromboticTrialist'sCollaboration.BMJ,2002,324:71-862007年CLIPS研究进一步

强调阿司匹林对PAD疗效366名外周动脉疾病患者*随机化分组0随访期24月阿司匹林100mg/dn=185安慰剂n=181阿司匹林100mg/d，抗氧化维生素（VitE600mg/d+VitC250mg/d+ß胡萝卜素20mg/d）*入选标准：血管造影确诊，或超声测量一侧ABI<0.85或趾肱指数<0.6的门诊PAD患者，合并糖尿病者需HbA1c控制满意。排除标准：FontaineⅢ、Ⅳ期；预期寿命<24月；既往3个月内行血管手术或成型术JInternMed,2007,261:276-284CriticalLegIschemiaPreventionStudy，CLIPSCLIPS研究－阿司匹林有效降低

PAD患者心血管事件血管事件血管事件或严重肢体缺血心肌梗死出血P=0.03P=0.01

P=0.02P=0.99血管事件：心肌梗塞、卒中和肺栓塞72072821140阿司匹林安慰剂事件数JInternMed,2007,261:276-284阿司匹林的获益远远大于风险HeJ,etal.JAMA,1998,280:1930-1935–14–12–10–8–6–4–202总死亡率心血管性死亡心梗总卒中缺血性卒中出血获益风险16个试验55462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析阿司匹林平均剂量273mg/d，平均治疗时间37个月

心血管事件\每1000名患者2006年AHA/ACC

指南动脉粥样硬化性外周动脉疾病患者，阿司匹林75~325mg/d可降低心梗、卒中等心血管事件发生风险，是安全有效的抗血小板药物

（Ⅰ级推荐，A级证据）动脉粥样硬化疾病患者如无禁忌证，终身使用阿司匹林75~162mg/d

（Ⅰ级推荐，A级证据）CAPRIE研究亚组显示：

氯吡格雷可降低PAD患者心血管事件发生风险CAPRIE：氯吡格雷与阿司匹林的对照研究CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996,348:1329-1339有利于阿司匹林有利于氯吡格雷相对危险降低（％）

人群危险降低/增高95%CI（%）P值MI患者3.7%-12~22.10.66卒中患者7.3%

-5.7~18.70.26PAD患者

23.8%8.9~36.20.0028全部患者

8.7%0.3~16.50.042n=19185，ASA325mg/dvs.CLO75mg/d，1~3y-40-30-20-100102030402006ESC指南由于阿司匹林剂量（325mg）并不是其最佳疗效剂量（75~150mg），CAPRIE研究中氯吡格雷的疗效可能被高估（over-estimated）

2006ESC冠心病指南Thebenefitofclopidogrelmayhavebeenover-estimatedbecausethedoseofaspirinwithwhichitwascompared（325mg）maynotbethemosteffective2006ESCguidelinesforthestableanginapectoris,抵克力得降低间歇性跛行患者

死亡率和动脉闭塞发生率荟萃分析治疗#（%）对照（%）OR95%CI动脉闭塞a6.610.00.620.43~0.93死亡率b5.46.50.680.49~0.951.0利于抗血小板治疗不利于抗血小板治疗ThrombHaemost,1999,81:715-722#

抵克力得a：2个研究，n=1302b：5个研究，n=1687抵克立得：抗血小板二线药物粒细胞减少腹泻血栓性血小板减少性紫癜最初8周需监测血象价格高西洛他唑可提高步行距离6个研究的荟萃分析P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001最大步行距离步行距离步行速度健康状况西洛他唑安慰剂提高率%JAmGeriatrSoc,2000,50:1939-1946下肢PAD或间歇跛行患者（无心功能不全），西洛他唑可以改善症状、提高行走距离（Ⅰ级推荐，B级证据）

2006年PAD指南（AHA/ACC）沙雷格酯5-HT2A

受体拮抗剂能选择性地拮抗5-羟色胺（5-HT）与5-HT2

受体结合，以抑制血小板凝聚和血管收缩用于外周动脉疾病，改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛及冷感等缺血性症状HarjotK.CardiovascularDrugReviews,2004,22:27-54沙雷格酯降低心脑血管疾病风险

与阿司匹林无差异S-ACCESS研究107.617.12沙雷格酯阿司匹林5P=0.65既往脑梗的患者n=1510，沙雷格酯100mgtidvs.aspirin81mgqd，观察1.59年#反复卒中、急性冠脉综合征、心血管性死亡February16thattheannualmeetingoftheInternationalStrokeConference,2006(ISC)心脑血管事件发生率%#小结：PAD抗血小板治疗药物阿司匹林75~325mg/d适用于绝大部分PAD患者阿司匹林不能耐受者：1.吡考他胺2.氯吡格雷3.阿司匹林＋质子泵阻滞剂抵克力得因为血液系统副作用为二线用药间歇性跛行者缓解症状：1.西洛他唑2.沙雷格酯内容提要抗血小板-PAD治疗的重要措施PAD抗血小板治疗-循征与指南规范使用阿司匹林的若干问题阿司匹林长期使用最佳剂量－100mgATC荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应小剂量阿司匹林（75~150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ,2002,324:71-86P<0.0001%500~1500160~32575~150<750-5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林剂量（mg/d）血管事件风险降低比例长期使用阿司匹林带来最大收益中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高P=0.001%FerrariE,etal.JAmCollCardiol,2005,45:456-459段抬高急性冠脉综合征发生率ST精确肠溶可以减少胃肠道不良反应精确肠溶的拜阿司匹灵®与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少60％1.DammannHG.GastroenterolInt,1998,11:205-2162.LattaG.Bayerreport,20003.ColeAT,etal.