消化道大出血课件

消化道大出血一、病因：（1）上消化道出血：消化性溃疡为最常见的病因①胃十二指肠溃疡：最常见病因（约占40%-50%），其中十二指肠溃疡占3/4；约10%-15%病人无溃疡病史，以十二指肠球部后壁或胃小弯溃疡多见；NSAID所致溃疡、吻合口溃疡易导致大出血②门静脉高压症：占20%-25%；肝硬化引起门静脉高压症多伴食管下段和胃底静脉曲张，可破裂出血③应激性溃疡：约占20%，与休克、复合伤、严重烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）有关④胃癌：占2%~4%，多发生于进展期胃癌或晚期胃癌，由于癌组织缺血坏死、侵蚀血管所致⑤胆道出血：a.每次出血量约200~300ml，因此很少引起休克；b.周期性出血，间隔1~2周出血1次；c.胆道出血三联征——胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血⑥其他少见病因：贲门黏膜撕裂综合征、食管裂孔疝、胃壁动脉瘤、胃息肉、血管畸形（2）中消化道出血：肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫感染、各种良恶性肿瘤、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠、放射性肠炎等（3）下消化道出血：痔、肛裂最常见；肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性肠病、肠道憩室、血管病变、肠套叠等（4）全身性疾病：血管性疾病（如过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、Degos病）、血液病（血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、DIC）、尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病等。二、临床表现：取决于出血量、出血速度、出血部位和性质（1）呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现（2）血便和暗红色大便：多为中或下消化道出血的临床表现，一般不伴呕血，但有时上消化道出血量大者也可存在（3）失血性周围循环衰竭：失血量超过总量的20%可有休克表现（4）贫血和血象变化：急性大量出血后，3~4h出现稀释性贫血，24~72h小时血液稀释到最大限度；急性出血时呈正细胞正色素性贫血，慢性失血呈小细胞低色素性贫血；出血24h内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常（5）发热：可在24小时内出现低热，3~5天后降至正常。（6）氮质血症：1）肠源性氮质血症（出血后数小时血尿素氮开始升高，24~48小时达高峰，多不>14.3mmol/L，3~4日后降至正常）；2）肾前性氮质血症（循环血量降低）；3）肾性氮质血症（长期失血→肾小管坏死）。三、诊断及鉴别诊断：（1）估计出血量、判断周围循环状态：潜血试验阳性：出血量>5ml/d黑便：出血量>50ml/d开始呕血：胃内积血量>250ml引起全身症状：出血量>400ml/次出现休克：短时间出血量>1000ml血压下降：出血量>500~800ml中心静脉压<5cmH2O：出血量>1000ml红细胞压积30%~40%：出血量约500ml红细胞压积<30%，出血量>1000ml血红蛋白每下降1g：出血量约300~400ml（2）下列情况应考虑出血未停止：①反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄，肠鸣音活跃②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又继续恶化③Hb、RBC、HCT进行性下降④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高（3）判断出血部位及病因①食管或胃底出血：多由肝炎或血吸虫病史；以呕血为主，单纯便血少见；每次达500~1000ml，容易导致休克；保守治疗后短期内可反复呕血；无周期性出血；肝硬化严重时可合并胆系症状；胃镜或X线发现食管下段静脉曲张；查体多有慢性肝功能不全表现：如肝掌、黄疸、腹水。②胃及十二指肠球部出血：多有溃疡病史、酗酒、服用阿司匹林、消炎痛等；以呕血为主，也可以便血为主；每次出血量一般<500ml，并发休克者少见；保守治疗后多能止血，但日后再出血；无周期性出血；胃或X线可见胃或十二指肠球部溃疡。③胆道出血：多有肝内感染或肝外伤史；主要以便血为主，每次出血量200~300ml，很少导致休克；保守治疗多能止血，但常周期性复发；有周期性出血，间隔1~2周出血一次；可合并胆道出血三联征；胃镜或X线可无特殊表现；查体可有右上腹压痛、肝区叩痛，有时可扪及肿大的胆囊。内镜：①胃肠镜是诊断上、下消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法，内镜检查应在出血后24~48小时内进行（急诊胃肠镜）②胶囊内镜主要用于诊断小肠病变所致的消化道出血③X线钡餐造影检查适用于内镜检查有禁忌或不愿进行内镜检查者，一般在出血停止数天后进行；④选择性腹腔动脉造影或肠系膜上动脉造影出血速度>0.5ml/min者可阳性，若造影剂从血管外溢，则是消化道出血最可靠的征象，可行导管栓塞止血⑤超声、CT及MRI⑥手术探查四、治疗：（1）一般急救措施：卧、畅、氧、禁，监测生命体征、呕血、粪便及血便情况，复查相关检查指标，必要时行中心静脉压测定。（2）积极补充血容量：平衡盐液或葡萄糖盐水，输液量以维持组织灌注为目标。输浓缩红细胞的指征：①收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg；②心率增快（>120次/分）；③Hb<70g/L或血细胞比容<25%；输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜。（3）食管静脉曲张破裂出血：①药物治疗：生长抑素（奥曲肽）最常用药物；垂体后叶素（血管加压素）：对冠心病、高血压者慎用或忌用②内镜治疗：主要并发症→局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄、异位栓塞等③TIPS：即经颈静脉肝内分流术；适用于急性大出血、估计内镜治疗成功率较低的患者④气囊压迫止血：适用于药物治疗无效的大出血暂时使用。当患者合并充血性心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常、不能肯定为曲张静脉破裂出血时，不宜使用⑤急诊手术（4）非静脉曲张出血①抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂；大出血时应首选PPI②内镜治