肾内学习-一造影剂肾损

造影剂诱发的肾功能损害

contrast-medium-inducednephropathy（RCIN）肾脏病中心徐莹

病例179岁女病人，因急性前壁心梗收入院入院查B超提示左肾萎缩，双肾动脉狭窄，肌酐正常入院后行冠造检查示三支病变准备手术放射介入科会诊，右肾动脉放入支架

支架术后，患者血肌酐持续上升

术后7天－221μmol/L

术后12天－409μmol/L，血钾6.24mmol/L

患者再发胸痛，神志淡漠

予降钾，大剂量利尿剂冲击治疗，效果不佳

次日，患者心跳骤停一次，心肺复苏后恢复自主心律，但神志未恢复，予机械通气辅助呼吸

当日，血肌酐591μmol/L，血钾6.41mmol/L

肾内科会诊，行腹透治疗，效果不好，持续无尿

1天后，患者因高血钾，心跳骤停抢救无效死亡

PreventingNephropathyInduced

byContrastMedium

造影剂诱发肾病的预防

NEnglJMed2006354;4:379-386

病例2

71岁男性，拟行冠状动脉血管造影检查

基础疾病：2型糖尿病、高血压

正在服用的药物－二甲双胍和1种噻嗪类药物

造影前血肌酐水平－1.8mg／dl(160umol／L)

据此估计的肾小球滤过率是40ml/min/1.73m2

应当怎样做才能降低血管造影剂导致肾功能恶化的危险呢?造影剂诱发的肾病(RCIN)暴露于造影剂后48小时内

血肌酐水平呈一定量升高

0.5mg/d1(44.1umol/l)

或呈比例升高25％

一般人群发生率<1％研究表明造影剂诱发肾病是住院病人发生急性肾功能衰竭的第三位最常见病因

Hospitalacquiredrenalinsufficiency.AmJKidneyDis2002;39:930-6.发病机制氧自由基介导的肾小管毒性损伤和缺血性损伤血流动力学改变导致肾脏缺氧性损伤减少髓质血流量的因素

血管周围流体静力压升高、粘度升高、血管活性物质(如内皮缩血管肽、NO、腺苷)的变化降低肾髓质血管扩张的因素，如非甾体类抗炎药

Hypoxiaoftherenalmedulla—ItsimplicationsfordiseaseNEnglJMed1995，332（10）：647－655预后通常为一过性注射造影剂后3天血肌酐水平达到峰值

10天内降到基线水平如果在24小时内血肌酐水平升高≤0.5mg／dl就不可能出现明显的肾脏疾病。

Contrast-inducednephropathyinpatientsundergoingprimaryangioplastyforacutemyocardialinfarction.JAmCollCardiol2004;44:1780-5.

危险因素糖尿病大于75岁围造影期血容量减少心力衰竭肝硬化或肾脏疾病高血压蛋白尿使用非甾体类抗炎药急性心肌梗死和进行经皮冠脉介入治疗时低血压或使用主动脉球囊反搏与暴露于造影剂后急性肾功能衰竭的发病率有较高相关性Asimpleriskscoreforpredictionofcontrast-inducednephropathyafterpercutaneouscoronaryintervention:developmentandinitialvalidation.JAmCollCardiol2004;44:1393-9.如何进行风险评估？GFR的评估血清肌酐水平是一个敏感性相对较差的肾功能测量指标，且受年龄、性别和身体组成的影响肾功能明显减退（>75%肾单位破坏或GFR下降到<20%正常值）时才能粗略估计GFR根据24小时尿标本计算CCR

AssessingKidneyFunction—Measured

andEstimatedGlomerularFiltrationRate

NEnglJMed2006354;23:2473-2483

Cockcroft–Gault公式：Ccr=(140−age)×weight

(72×Scr)×0.85(女性)1973年，249例应用于药物剂量调整高于实际GFRMDRD公式：

GFR=175×Scr(mg/dl）−1.154

×年龄（岁）−0.203

×0.742（女性）

×1.210（黑人）1999年，1628例，2005年更加准确地评估GFRAsimpleriskscoreforpredictionofcontrast-inducednephropathyafterpercutaneouscoronaryintervention:developmentandinitialvalidation.

JAmCollCardiol2004;44:1393-9.

有哪些干预措施？PreventingNephropathyInduced

byContrastMedium

造影剂诱发肾病的预防

NEnglJMed2006354;4:379-386预防RCIN发生的药物增加造影剂排泄水化利尿剂扩血管药物：钙离子拮抗剂，PGE拮抗剂抗氧化药物：N-乙酰半胱氨酸

CurrenttrialsofinterventionstopreventRCINAmJTher2005;12(2):127-132

总结和建议总结和建议

肾功能正常、没有公认的造影剂诱发肾病危险因素的病人，在血管造影前不需要进行常规检查或预防性干预治疗

肾功能有可能降低的病人，推荐测量血肌酐水平，评估肾小球滤过率。如果肾小球滤过率<50ml／min／1.73m2，特别是同时有其他危险因素时，应当考虑使用备选的影像学方法总结和建议如果认为必须输注造影剂，则应当使用最小必需量的低渗性造影剂，并且在使用造影剂后24-48小时重复测量血肌酐水平如有可能，在暴露于造影剂前后至少停用非甾体类抗炎药和利尿药24小时。应当在使用造影剂前48小时停用二甲双胍，直到明确没有发生造影剂诱发肾病时才能再用

总结和建议应当给病人补液，尽管最佳方案仍不明确，现有数据支持的方案是静脉滴注0.9％盐水，1ml/kg/小时，从使用造影剂前12小时开始，直至使用造影剂后12小时，并密切观察液体平衡不推荐常规使用N-乙酰半胱氨酸，因为临床试验结果不一致

病例2

71岁男性，拟行冠状动脉血管造影检查

基础疾病：Ⅱ型糖尿病、高血压

正在服用的药物－二甲双胍和1种噻嗪类药物

造影前血肌酐水平－1.8mg／dl(160umol／L)

据此估