骨科常见疾病的疼痛管理

北医三院骨科钟沃权骨科常见疾病的疼痛管理主要内容无痛病房的管理流程骨科常见疾病的疼痛管理疼痛的定义及管理目标主要内容骨科常见疾病的疼痛管理疼痛的定义及管理目标无痛病房的管理流程定义——组织损伤或潜在组织损伤

不愉快感觉和情感体验——难受不爽——痛苦疼痛疼痛管理的目标少痛无痛美国疼痛学会—疼痛是第5大生命体征亚太地区疼痛论坛—消除疼痛是患者的基本权利第10届国际疼痛学会大会—慢性疼痛是一种疾病“无痛”的希望医生患者如何实现疼痛理念的演变主要内容无痛病房的管理流程骨科常见疾病的疼痛管理疼痛的定义及管理目标骨科常见疾病的疼痛管理骨科常见疾病退变性骨关节病脊柱退变性疾病（劳损、颈椎病、腰椎间盘突出症）骨肿瘤术后疼痛……骨折骨科常见疾病扭伤骨折退变性骨关节病脊柱退变性疾病（劳损、颈椎病、腰椎间盘突出症）骨肿瘤术后疼痛……扭伤骨科常见疾病的疼痛管理管理原则综合措施，有效、安全为主合理用药（三阶梯治疗）先简后繁，先无创、后有创相辅相成，综合治疗节省医疗资源，减轻医疗负担先诊断、后治疗（诊断性治疗）骨科患者的两大分类保守治疗患者手术治疗患者（≈门急诊）（≈病房）保守治疗（门急诊）休息制动药物（各有优缺点）功能锻炼手术治疗（病房）术前镇痛术中镇痛（麻醉师）术后镇痛无痛病房主要内容骨科常见疾病的疼痛管理无痛病房的管理流程疼痛的定义及管理目标当我们有了PCA泵、

微创手术、

更多选择的药物…术后镇痛是否已经达到理想状态？2003年美国术后疼痛调查ApfelbaumJ,etal.AnesthAnalg.2003;97:534-540一项美国家庭调查，以电话访问方式随机调查了250名最近接受过外科手术的成年人，询问内容包括：术后疼痛的程度、治疗方式、药物镇痛满意度、患者的教育背景、对术后疼痛的感受及镇痛药物等。在疼痛的患者中，86%属于中重度或剧烈疼痛进行疼痛评估和制定疼痛治疗方案仍仅占少数BenhamouD,etal.Pain2008;136:134-141.2004-2005;问卷调查欧洲7个国家，746所医院1558名受访者制定了具体的书面术后疼痛治疗方案的仅占25%34%未进行任何疼痛评估进行了疼痛评估且在病历中进行记录的仅占44%“忍痛”会影响手术效果吗？影响患者情绪状态及生理机能变化影响术后功能锻炼，影响手术效果影响患者满意度，影响医患和谐会！术后疼痛有效管理的障碍传统的术后镇痛观念是按需（PRN）给药术后疼痛有效管理的障碍患者担心告知医生疼痛被认为是在抱怨担心对镇痛药物产生依赖性担心药物的不良反应按需（PRN）给药通常需要较长的时间才能实施对止痛药物费用的顾虑疼痛管理并非是病房中最关注的问题……“无痛病房”能带来什么？患者层面：医护人员主动评估、治疗疼痛，患者疼痛减少，生活质量提高，进而更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果感受到医护人员的关心患者医患关系更加和谐，提高满意度将自己良好的体验传播给其他患者，减少恐惧提高他们手术的顺应性科室建设层面：镇痛水平整体提高，管理创新的突破口增加科室凝聚力通过交流报道，提高科室在行业内的知名度无痛病房开展的理论基础--术后疼痛三阶梯术后多模式镇痛三阶梯（建议）非阿片类镇痛药:NSAIDs（选择性/非选择性）

和

局部浸润麻醉第一阶梯和间断应用阿片类药物第二阶梯和局部外周神经阻滞(可留置导管)和应用缓释阿片类药物第一阶梯轻度术后疼痛第二阶梯中度术后疼痛第三阶梯重度术后疼痛CrewsJC.JAMA.2002;288:629-632.多模式镇痛尽早开始镇痛个体化镇痛《骨科常见疼痛的处理专家建议》发挥镇痛协同或相加作用降低单一用药的剂量和不良反应提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间

提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志2008;28(1):78-81目标1234524小时内需要解救药物≤3次24小时疼痛频率≤3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分≤3消除患者对手术恐惧及焦虑情绪疼痛处理的目标降低术后并发症6无痛病房执行的4维配套方案医生诊疗层面护士护理层面患者教育层面公司合作层面1、医生层面疼痛评估----流程患者入院后护士和医生分别对患者进行快速有效的疼痛评估，并将评估结果记录在《评估表》和病历中。护士于患者入院当时进行疼痛评估，此后每日对患者进行2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估，并记录在《疼痛评估表》中。若患者主诉疼痛，护士及时进行评估，反馈医生处，并记录入《疼痛评估表》中。医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估。对于护士报告患者主诉疼痛，并且评估疼痛评分≥4分，医生应进行详细的疼痛评估，必要时进行相关的体格检查和辅助检查。疼痛评估结果记录入病程记录中。对于疼痛评估≥4分的患者，护士应在医生给予镇痛处理后进行追踪评估(肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，然后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分＜4分，特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估，并及时反馈至医生处。沟通医生疼痛评估主诉疼痛估疼痛评估结果反馈详细评估并制定治疗方案护士患者312追踪评估方案2、医生层面疼痛评估：方法和原则中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2008;28(1):78-81主要使用“视觉模拟评分法(VisualAnalogue

Scale/Score，VAS”进行疼痛评估；对于交流困难的患者，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，运用Wong-Baker

面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）进行评估

3、护士层面：疼痛评估记录表护士对入院患者的疼痛评估均记录于《疼痛评估表中》表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据4、患者层面—疼痛日记疼痛评估疼痛评分≤3即轻度疼痛疼痛评分4~6即中度疼痛疼痛评分≥7即重度疼痛NSIADs(如双氯酚酸钠、塞来昔布等)+非药物治疗*（心理疏导）等NSIADs药物+盐酸曲马多/弱阿片类药物非药物治疗等盐酸曲马多/强阿片类药物/+辅助药物†非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提