临床生化检验的质量控制讲课教案

1生物化学(shēnɡwùhuàxué)检验的质量控制

南漳县人民医院检验科李学声第一页，共80页。2质量控制（qualitycontrol，QC）是利用现代科学管理的方法和技术检测分析过程中的误差，控制与分析有关的各个环节，确保实验结果的准确可靠(kěkào)。也称为实验室质量保证。定义(dìngyì)：第二页，共80页。3

1947年Sundeman首先调查发现不同实验室对同一份标本的实验结果有惊人的误差。1950年Levey和Jennings就将工业质控图移植临床生化实验室，此后，质控图和数理统计一直(yīzhí)成为临床生化检验质量控制（QC）的重要手段。1953年世界上出现了商品性的控制血清。1954年发展到国与国之间的质量调查。1960年代初已发展为全面质量控制。1974年在日本召开了第一次临床生化检验质量控制国际专题讨论会。随后WHO和国际临床生化学会都设有质控领导机构，向各国提供标准品和控制物，领导和管理国际性的质量控制工作。专业化发展(fāzhǎn)第三页，共80页。4

全过程质量控制(kòngzhì)室内质量控制(kòngzhì)室间质量评价实验室认可试剂盒的选择和评价第四页，共80页。51、掌握临床生化检验全过程质量控制的主要内容及室内质量控制的主要方法；室间质量评价的概念和方法，VIS评分法和PT方案的操作和判断指标(zhǐbiāo)。2、熟悉室内质量控制的任务及失控后的处理和原因分析；试剂盒的选择和评价。3、了解多规则质控技术；实验室认可的定义和组成。第五页，共80页。6

全过程质量(zhìliàng)控制

主要步骤

全面质量控制(kòngzhì)的内容▼分析前质量控制(kòngzhì)▼分析中质量控▼分析后质量控制(kòngzhì)第六页，共80页。7全面质量控制的内容主要包括标本分析(fēnxī)前的质量保证、分析(fēnxī)中的质量控制和分析(fēnxī)后的质量评估三个主要过程的质控。它们之间的实验保证体系见图4-1。

全面(quánmiàn)质量控制的内容第七页，共80页。8

内容主要为：①人员的素质和稳定性②实验室的设置和工作环境③实验仪器(yíqì)的质量保证④检测方法的选择和评价⑤试剂盒的选择与评价⑥病人准备⑦标本的采集、处理和储存⑧实验室用水等分析前质量(zhìliàng)控制第八页，共80页。9

内容主要(zhǔyào)包括：①标本的正确处理和应用②项目操作规程的建立③室内质控和结果分析④登记和填发报告等分析中的质量(zhìliàng)控制第九页，共80页。10

内容主要有：①运送实验报告②室内质控的数据管理③参加室间质评④病人投诉(tóusù)调查⑤临床信息反馈等分析(fēnxī)后的质量评估第十页，共80页。11图全面质量控制(kòngzhì)实验保证体系分析后质量(zhìliàng)评估分析中质量(zhìliàng)控制病人准备检查病人申请检验标本采集标本运送标本处理人员素质工作环境实验用水实验室管理仪器质量保证方法选择与评价试剂选择与评价建立操作规程室内质控及分析标本分析测定临床医师反馈信息室内复查保留标本随时复查运送报告病人投诉室间质评登记填发报告分析前质量保证分析中质量控制第十一页，共80页。12室内质量控制

临床生化(shēnɡhuà)实验室常规开展的室内质控（Internalqualitycontrol，IQC），旨在检测和控制常规工作的精密度和准确度，提高常规工作中天内和天间标本检测的一致性。能及时地、准确地报告检验结果。第十二页，共80页。13人员培训

建立(jiànlì)标准化操作规程

仪器的检定与校准质控品室内质量控制(kòngzhì)的任务第十三页，共80页。14

实验室每个工作人员都应对开展质量控制工作的重要性、基础知识、一般方法有充分的了解(liǎojiě)，并在实践过程中不断学习、提高。每个实验室都应培养一批开展质控工作的技术骨干。人员培训

第十四页，共80页。15

标准化操作规程（standardoperationalprocedure，SOP）包括仪器(yíqì)使用及维护的操作规程，试剂、质控品、标准品等使用的操作规程和每个检验项目的操作规程等。建立(jiànlì)标准化操作规程第十五页，共80页。16对本实验室的相关仪器如分光光度计、量具、自动生化分析仪以及其它测定仪器等要定期按要求进行检定和校准如对自动化分析仪、分光光度计的摩尔吸收系数ε的定期校准。所有校准和检定都应有时间、结果、变更和频度(píndù)的记录和说明。仪器(yíqì)的检定与校准第十六页，共80页。17

全处动生化(shēnɡhuà)分析仪ABBOTTC8000&C16000第十七页，共80页。18

为质控目的而制备的标本称为质控品。质控品含有与测定(cèdìng)标本同样的基础物质（通常为小牛血清）其分析物应具有参考值、病理值和医学决定水平三种水平浓度。质控品

定义(dìngyì)第十八页，共80页。19

是指对临床诊治(zhěnzhì)疾病具有决定性作用的被分析物的浓度，是临床上按照不同病情给予不同治疗方案而确定的阈值。医学决定(juédìng)水平定义(dìngyì)：第十九页，共80页。20

某一测定成分(chéngfèn)可有多个医学决定水平。如血糖有四个决定水平．2.5mmol/L表示低于此值出现低血糖症状，6.6mmol/L表示空腹时确定糖尿病的水平，10mmol/L表示出现尿糖，16.5mmol/L以上出现高血糖昏迷．特点(tèdiǎn)：第二十页，共80页。21

根据质控品的物理性状不同分为冻干质控品、液体质控品和混合血清等．根据有无(yǒuwú)测定值可分为定值（蓝色标签）质控品和非定值（红色标签）质控品。各实验室可根据各自的情况选用以上一种质控品作为室内质控品．质控品的种类(zhǒnglèi)第二十一页，共80页。22①人血清基质，分布均匀。②无传染性。③添加剂和调制物的数量(shùliàng)少。④瓶间CV%酶类应小于2%，其它应小于1%。⑤冻干品复溶后稳定，2～8℃时不少于24小时，－20℃时不少于20天；某些不稳定成分（如BIL，ALP等）在复溶后4小时的变异应小于2%⑥在实验室的有效期应在一年以上。⑦合理的成本。质控品应具有(jùyǒu)的特征是：第二十二页，共80页。23①严格按质控品说明书操作(cāozuò)。

②冻干质控品的复溶要确保溶剂的质量。

③冻干质控品复溶的加量要准确一致。

④冻干质控品复溶应轻轻摇匀切忌剧烈震摇。

⑤质控品应按规定方法保存不用超期品。

⑥质控品要与标本同样测定条件下测定。质控品的正确(zhèngquè)使用和保存第二十三页，共80页。24室内质量控制的主要(zhǔyào)方法

确定(quèdìng)质量目标

设定靶值和控制限Levey-Jennings质控图多规则质控技术第二十四页，共80页。25

质量目标是实验室选用的质控方法所需达到的目标，质量目标可用总允许误差的形式表示(biǎoshì)．目前中国尚未确立各项目的总允许误差，可参考美国（表４-１）和欧洲（表４-２）．

确定(quèdìng)质量目标第二十五页，共80页。26

最佳变异(optimalconditionsvarianceOCV)表示实验室在最佳条件下测定项目所能达到(dádào)的最好精密度水平。常规变异(routineconditionsvarianceRCV)表示实验室在常规条件下测定项目所能达到(dádào)的精密度水平。RCV<20CV或RCV接近OCV时，可接受；RCV>20CV时，不可接受．二者是反映实验室工作水平的基础指标，也是开展室内质控工作的基础工作。最佳变异(biànyì)和常规变异(biànyì)的设定第二十六页，共80页。271、稳定性较长的质控品①暂定靶值的设定(shèdìnɡ)：对新批号的质控品进行测定，根据至少20次质控测定的结果，计算出平均值和标准差，作为暂定靶值和暂定标准差。②常用靶值的设立：以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值和常用标准差。2、稳定性较短的质控品3、特殊情况的处理设定(shèdìnɡ)靶值和控制限第二十七页，共80页。28

对新批号的质控品应确定控制限，控制限通常是以多个标准差表示，即以标准差的倍数表示。不同(bùtónɡ)项目（定量测定）的控制限要根据其采用的质控规则来决定。

设定(shèdìnɡ)控制限第二十八页，共80页。29

均数－标准差（-s）质控图是临床(línchuánɡ)最常用的质控图，以监测分析的精密度。均数－标准差（-S）质控图Ｌevey-Ｊennings质控图根据前面确定的靶值（）和标准差绘制-s质控图，得到均值线（）、警告线（±2s）和失控线（±3s）。与质控图制作相同批号的控制血清，每天随病人标本分析(fēnxī)，结果点在图上，直线连接。（1）方法(fāngfǎ):第二十九页，共80页。30d均数+2S-2S+3S-3S正常(zhèngcháng)分布第三十页，共80页。31正常分布(fēnbù)规律：

①95%数据落在±2s内②不能有连续5次结果在同一侧③不能有5次结果渐升或渐降④不能连续2个点落在±2s以外⑤不应该有落在±3s以外的点（2）结果(jiēguǒ)分析：

第三十一页，共80页。32d均数+2S-2S+3S-3S正常(zhèngcháng)分布第三十二页，共80页。33趋势(qūshì)变化漂移(piāoyí)精度(jīnɡdù)变化均数－标准差质控图-3S+3S+2S-2Sd均数第三十三页，共80页。34

①漂移，提示存在系统误差②趋势性变化，说明试剂或仪器的性能已发生变化③精度(jīnɡdù)变化，提示测定的偶然误差较大，如仪器、试剂不稳定等异常(yìcháng)表现:第三十四页，共80页。35（1)方法：要求在常规条件下，同时测定2份定值质控血清，并要求质控血清所含测定物浓度最好分别为医学决定水平的上限（高值）或下限（低值），或者是分析方法测定范围的上限和下限。将测定结果分别绘成2份不同浓度的－s质控图，当有一份质控血清测定值处于(chǔyú)质控图上2s～3s界限内，发出“警报”信号时，即应采用其余各条规则对质控图进行全面检查，若符合其中一条，就应把该批分析测定的结果判为“失控”。2.Westgard多规则(guīzé)质控法第三十五页，共80页。36

①12S警告规则：当2份质控血清中的任意1份测定值处于±2s～±3s界限内，为“警报”信号。②12.5S规则：若有一个质控结果超过±2.5s提示(tíshì)存在随机误差。③13S规则：当2份质控血清中的任意1份测定值超过±3s界限，为“失控”。提示(tíshì)存在随机误差。④R4S规则：同一批中二个质控结果之差超出4s范围，其中一个超出＋2s限值，另一个超出－2s限值，为“失控”，属随机误差过大。（2）判断(pànduàn)规则：第三十六页，共80页。37

⑤22S规则：同批两个质控品结果同方向超出±2s限值，或同一质控品连续两次质控结果超出±2s限值为“失控”，多由系统误差造成。⑥41S规则：当1份质控血清的测定结果连续4次超过＋1s或－1s界限，或2份质控血清的测定结果同时连续2次超过＋1s或－1s界限时，为“失控”，一般由系统误差所至。⑦7T规则：当7个连续的质控结果呈现向上或向下的趋势，提示存在系统误差。⑧10规则：当1份质控血清测定结果连续10次偏于均值(jūnzhí)一侧时，或2份质控血清的测定结果同时连续5次偏于一侧时，为“失控”，是系统误差所致。第三十七页，共80页。38

操作者在测定质控时，如发现(fāxiàn)质控数据违背了质控规则，应填写失控报告单，对失控结果要进行回顾、检查、重复测定，或另取质控品分析，或检查仪器、试剂和操作等，以纠正失控。（三）失控(shīkònɡ)后处理第三十八页，共80页。39室间质量(zhìliàng)评价

室间质量评价（externalqualityassessment，EQA）是指多家实验室分析同一标本，由外部独立机构(jīgòu)收集、分析和反馈实验室检测结果，评定实验室常规工作的质量，观察实验的准确性，建立起各实验室分析结果之间的可比性。第三十九页，共80页。40

①鉴定(jiàndìng)实验室的工作缺陷（操作程序、制度）②建立方法的可接受限③鉴定(jiàndìng)方法的可信性④为实验室执照评定或认可提供客观依据⑤评价实验室工作人员的能力⑥评价实验室结果的可比性目的是通过实验室间的比对，观察各实验室结果的准确性、一致性，并采取一定措施，使各实验室结果渐趋一致。（一）室间质评的目的(mùdì)第四十页，共80页。41（二）室间质评应具备的条件

①要有一支素质较高的质控技术队伍②室间质评要有室内质控的基础③要有良好质控血清作为调查样本④样本定值方法可靠，有参考实验室作后盾⑤统一(tǒngyī)测定方法及校准品第四十一页，共80页。42

1．方法

组织若干实验室，共同(gòngtóng)在规定时间内测定同一批样品、收集测定结果，作统计分析并按规定评分。（二）室间质评的方法(fāngfǎ)第四十二页，共80页。43

能力(nénglì)比对分析（proficiencytesting,PT）是室间质量评价技术方案之一，现已成为全球性室间质量保证系统的主要内容，以保护病人的利益和公众的福利。PT方案是通过实验室之间的比对判断实验室的检测能力(nénglì)的活动。美国国会1988年临床实验室修正案（Clinicallaboratoryimprovementamendment,CLLA′88）强制性地将PT作为实验室认可的主要内容之一。能力(nénglì)比对分析第四十三页，共80页。44表4-3美国CLIA’88能力比对检验(jiǎnyàn)对临床化学的分析质量要求项目可接受范围丙氨酸氨基转移酶靶值±20%清蛋白靶值±10%总蛋白靶值±10%碱性磷酸酶靶值±30%淀粉酶靶值±30%天冬氨酸氨基转移酶靶值±20%胆红素靶值±6.84mmol/L或±20%（取大者）总钙靶值±0.25mmol/L氯靶值±5%胆固醇靶值±10%高密度脂蛋白胆固醇靶值±30%第四十四页，共80页。45肌酸激酶靶值±30%肌酐靶值0.265μmol/L或±15%(取大者)葡萄糖靶值0.33mmol/L或±10%(取大者)甘油三酯靶值25%尿素靶值±0.71或±9%(取大者)尿酸靶值±17%铁靶值±20%乳酸脱氢酶靶值±20%镁靶值±25%钾靶值±0.5mmol/L钠靶值±4mmol/L血气PCO2靶值±5mmHg或8%(取大者)血气PO2靶值±3S血气pH靶值±0.04第四十五页，共80页。46

国际CLIA′88的PT方案规定，临床生物化学项目每年至少(zhìshǎo)进行3次PT调查，每次调查至少(zhìshǎo)包括5个不同的质控样本，在一年内，对于任一项至少(zhìshǎo)可得15个测定结果。通过各实验室间持续的比较，作出结果判断。（一）方法(fāngfǎ)第四十六页，共80页。47

针对某一项目的得分（Score）：

S1=对调查的全部(quánbù)项目的得分：

S2=

（二）计算(jìsuàn)第四十七页，共80页。48

国际CLIA′88技术细则规定，S1、S2均应大于80，否则判为不满意。且如果S1或S2连续两次或两次以上不满意，即为失败，对于某一个接受结果，不再(bùzài)进行优劣分级。（三）判断(pànduàn)第四十八页，共80页。49

PT是对实验室常规工作进行评价的活动，目的是为了全面提高检验的质量。所以对PT调查的标本应完全按照病人标本一样对待，与病人标本同时进行分析，切忌互相核对结果，这样才能反映实验室真正的日常工作水平。各实验室应该与PT组织者密切合作，解决(jiějué)实验中出现的各种问题，不断提高检验质量。（四）目的意义1．目的(mùdì)第四十九页，共80页。50

通过能力比对分析可获得本实验室与使用同一(tóngyī)方法的其他实验室结果的差异，以及与做同一(tóngyī)试验但使用不同方法的实验室结果比较的情况。能力比对分析还可评价实验室的分析能力，监控实验室可能出现的技术问题，可作为实验室质量保证的外部监督工具。2．意义(yìyì)第五十页，共80页。51

变异指数(zhǐshù)得分法1985年全国临床检验质量控制会议上通过的提案，建议变异指数(zhǐshù)得分计算公式如下：

V=VI=

其中，Ｘ为各实验室某项目的测定值，T为靶值，V为变异百分数，VI为变异指数(zhǐshù)，CCV为已选定的变异系数。

补充第五十一页，共80页。52CCV（%）测定项目测定项目CCV（%）表4-5WHO推荐(tuījiàn)的CCV值K+Na+Cl-Ca2+P3+Glu2.91.62.24.07.87.75.77.78.93.97.59.6BUNUACrTPAlbTBI第五十二页，共80页。53

判断标准（一）在计算(jìsuàn)时，VIS只计整数位，不带正负符号。当VI≤400时,VIS=VI;当VI＞400时，VIS=400。WHO的标准为：VIS＜50为优秀；VIS＜100为良好；VIS＜150为及格。

第五十三页，共80页。54

（二）我国的标准为：VIS≤80为优良；80＜VIS≤150为及格。VIS＞200，表明(biǎomíng)结果中有临床上不允许的误差。VIS=400的测定结果会造成临床的严重失误，是绝对不许可的。第五十四页，共80页。55

VIS方案过去运用的相当广泛，但随着科学的发展，已暴露出自身的不足，比如说酶、HDL、胆固醇等指标已成为当今实验室的常规项目，但由于VIS方案还没有给出它们的CCV值，所以无法计算VIS。而CCV值的确定是一个复杂而漫长的过程，并需要随着仪器的更新随时进行(jìnxíng)调整，从而使VIS的计算值无法真正代表当前的实际水平。VIS方案(fāngàn)的评价第五十五页，共80页。56一、定义实验室认可（laboratoryaccreditation）是由权威性专业组织按照一定的标准对实验室或实验室工作人员进行(jìnxíng)检查、考核，认可能够开展或胜任某些工作，并授予资格的过程。第四节实验室认可(rènkě)第五十六页，共80页。57①认可委员会②一系列标准及档案③经选拔和培训(péixùn)并取得资格的评审员

二、基本(jīběn)组成第五十七页，共80页。58试剂盒的选择(xuǎnzé)和评价第五十八页，共80页。59临床生化试剂盒

临床生化商品试剂与标准液按检测项目组合成一套放在一个包装盒内叫试剂盒（reagentkit），或叫试剂组合（reagentset）。与自动化分析仪匹配(pǐpèi)的试剂盒的研制、生产和供应走向产业化的道路，它无疑是临床生化发展史上一个巨大的技术进步。第五十九页，共80页。60试剂盒的分类(fēnlèi)和发展

临床生化诊断试剂种类繁多，有液体型、粉剂型、片剂型，有单一试剂、双试剂、干试剂、多试剂等。纵观近20多年来的发展，临床生化体外诊断试剂盒的分类(fēnlèi)和发展历史可表示如下：第六十页，共80页。61化学分析(huàxuéfēnxī)法方法学物理性状组合形式(xíngshì)操作方式液体(yètǐ)型自配试剂液体多剂型试剂

手工法多步操作

酶法分析

干粉片型试剂

液体单剂型试剂流动离心式分析仪

免疫学法

液体型商品试剂

液体双剂型试剂任选分立式分析仪

干化学法

干式多层胶片型试剂

单剂型干片式试剂

干片式分析仪第六十一页，共80页。62

（一）液体型试剂优点是液体型试剂的试剂组分高度均一，瓶间差异小，测定重复性好和使用方便；它也无需加入任何辅助试剂及蒸馏水，避免了外源性水质对试剂的影响，性能较稳定，测定结果较为准确。缺点是液体型试剂（尤其是酶试剂）保存时间较短，不便于(biànyú)运输。一、液体型试剂(shìjì)和粉（片）剂型试剂(shìjì)第六十二页，共80页。63

所谓液体单试剂就是将某种生化检验项目所用到的试剂科学地混合在一起，组成为一种(yīzhǒnɡ)试剂。应用时，只须将标本和试剂按一定比例混合，即可进行相应的生化反应，然后用适当的方法检测结果。

1．液体(yètǐ)单试剂第六十三页，共80页。64内源性甘油给甘油三酯测定(cèdìng)的干扰。内外源性NH4+对尿素酶法测定(cèdìng)的干扰。内源性丙酮酸对ALT、AST测定(cèdìng)的干扰等。维生素C和胆红素对Trinder反应的干扰。单试剂(shìjì)存在抗干扰能力差的缺点，给测定结果带来相当大的分析误差。例如：第六十四页，共80页。65所谓(suǒwèi)液体双试剂就是将某些生化检测项目所用到的试剂，按用途科学地分成两类，分别配成两种试剂，通常第一试剂加入后可起到全部或部分消除某些内源性干扰的作用，第二试剂为启动被检测物质反应的试剂，两种试剂混合后才共同完成被检项目的生化反应。然后用适当的方法检测结果。

2．液体(yètǐ)双试剂第六十五页，共80页。66所谓粉剂型及片剂型试剂，即是将试剂的各组分用球磨技术粉碎成粉剂或混合后压成片剂，使用前再加入指定的溶液(róngyè)复溶成液体试剂。

（二）粉（片）剂型(jìxíng)试剂第六十六页，共80页。67用固体原料研磨后制成粉剂或片剂，则存在许多问题：①要使试剂各组分混合得非常均匀(jūnyún)，技术难度很大；②分装过程中的称量误差及复溶时加水量的准确性影响试剂的瓶间差；③水质优劣对试剂的稳定性和测定的可靠性有相当大的影响。

第六十七页，共80页。68（一）检查包装是否完整（二）试剂质量(zhìliàng)初评（三）试剂性能特征的评估二、试剂盒的选择(xuǎnzé)和评价第六十八页，共80页。69（一）检查包装是否(shìfǒu)完整商品试剂盒不仅应具有优质的试剂内容，而且应有完整牢固(láogù)的包装和详尽明确的说明书。1、外包装外包装应完整牢固，封口(fēngkǒu)严密。2、内包装

内包装应有清晰完整的标签，牢固贴于容器表面。3、说明书内容包括试剂名称、用途、测定原理和技术要求、标本要求、卫生部批准的文号等。第六十九页，共80页。70

一、说明书审查说明书是用户了解和正确使用试剂盒的指南。审查内容包括(bāokuò)：①试剂名称；②用途；③测定原理和技术要求；④试剂盒内的包装内容；⑤适用仪器；

第七十页，共80页。71

一、说明书审查⑥标本要求；⑦测定步骤(bùzhòu)及注意事项；⑧贮存的条件及有效期；⑨性能特征，包括准确度、精确度、特异性、受干扰的程度、线性范围、参考范围；⑩生产单位名称、地址、邮编及电话。第七十一页，共80页。72

（二）试剂(shìjì)质量初评通过观察试剂的颜色、性状及溶解度等对试剂质量进行(jìnxíng)初步评价。粉剂型应均匀无凝块，不粘附瓶壁；液体型试剂应无沉淀，无混浊，无渗漏。第七十二页，共80页。73

（三）试剂性能特征(tèzhēng)的评估（一）准确度（二）精密度

（三）干扰(gānrǎo)物试验（四）线性范围（五）稳定性第七十三页，共80页。74

（一）测定(cèdìng)准确度1、通常