标准解读
《WS/T 500.37-2016 电子病历共享文档规范 第37部分：住院病程记录 首次病程记录》这一标准，主要规定了医疗机构在创建、使用及交换首次病程记录时所需遵循的数据结构与内容要求。该标准旨在促进不同医疗信息系统之间的信息互通与共享，提高医疗服务质量和效率。
首次病程记录是患者入院后由负责医生或其指定人员根据初步诊断情况所作的第一份详细病情描述文件，它对于后续治疗计划的制定至关重要。本标准定义了此类文档应包含的基本要素，包括但不限于患者基本信息（如姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查报告、初步诊断意见以及拟采取的诊疗措施等。
此外，《WS/T 500.37-2016》还特别强调了数据格式的一致性问题，要求所有相关条目均需按照特定XML Schema进行编码，以确保信息能够被各种符合标准的系统准确解析和处理。通过这种方式，即使是在跨机构间传输时也能保证数据的完整性和可用性。
该标准适用于各级各类医疗卫生机构及其内部的信息系统建设，在实际应用过程中需要结合具体情况进行适当调整和完善。同时，为了更好地实现互联互通目标，还鼓励各地区基于此国家标准进一步开发地方特色化的扩展方案。
如需获取更多详尽信息，请直接参考下方经官方授权发布的权威标准文档。
....
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- 现行
- 正在执行有效
- 2016-08-23 颁布
- 2017-02-01 实施
文档简介
ICS11020
C07.
中华人民共和国卫生行业标准
WS/T50037—2016
.
电子病历共享文档规范
第37部分住院病程记录首次病程记录
:
Specificationforsharingdocumentofelectronicmedicalrecord—
Part37Inatientroressnote—Firstrecordforcourseofdisease
:ppg
2016-08-23发布2017-02-01实施
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布
WS/T50037—2016
.
目次
前言
…………………………Ⅰ
范围
1………………………1
规范性引用文件
2…………………………1
术语和缩略语
3……………1
文档内容构成
4……………1
文档头规范
5………………2
文档活动类规范
5.1……………………2
参与者类规范
5.2………………………2
关联活动类规范
5.3……………………4
文档体规范
6………………5
章节构成
6.1……………5
主诉章节
6.2……………6
诊断记录章节
6.3………………………6
治疗计划章节
6.4………………………10
附录资料性附录首次病程记录文档示例
A()…………12
WS/T50037—2016
.
前言
电子病历共享文档规范分为以下五十三个部分
WS/T500《》:
第部分病历概要
———1:;
第部分门急诊病历
———2:();
第部分急诊留观病历
———3:;
第部分西药处方
———4:;
第部分中药处方
———5:;
第部分检查报告
———6:;
第部分检验报告
———7:;
第部分治疗记录
———8:;
第部分一般手术记录
———9:;
第部分麻醉术前访视记录
———10:;
第部分麻醉记录
———11:;
第部分麻醉术后访视记录
———12:;
第部分输血记录
———13:;
第部分待产记录
———14:;
第部分阴道分娩记录
———15:;
第部分剖宫产记录
———16:;
第部分一般护理记录
———17:;
第部分病重病危护理记录
———18:();
第部分手术护理记录
———19:;
第部分生命体征测量记录
———20:;
第部分出入量记录
———21:;
第部分高值耗材使用记录
———22:;
第部分入院评估
———23:;
第部分护理计划
———24:;
第部分出院评估与指导
———25:;
第部分手术知情同意书
———26:;
第部分麻醉知情同意书
———27:;
第部分输血治疗同意书
———28:;
第部分特殊检查及特殊治疗同意书
———29:;
第部分病危重通知书
———30:();
第部分其他知情同意书
———31:;
第部分住院病案首页
———32:;
第部分中医住院病案首页
———33:;
第部分入院记录
———34:;
第部分小时内入出院记录
———35:24;
第部分小时内入院死亡记录
———36:24;
第部分住院病程记录首次病程记录
———37:;
Ⅰ
WS/T50037—2016
.
第部分住院病程记录日常病程记录
———38:;
第部分住院病程记录上级医师查房记录
———39:;
第部分住院病程记录疑难病例讨论记录
———40:;
第部分住院病程记录交接班记录
———41:;
第部分住院病程记录转科记录
———42:;
第部分住院病程记录阶段小结
———43:;
第部分住院病程记录抢救记录
———44:;
第部分住院病程记录会诊记录
———45:;
第部分住院病程记录术前小结
———46:;
第部分住院病程记录术前讨论
———47:;
第部分住院病程记录术后首次病程记录
———48:;
第部分住院病程记录出院记录
———49:;
第部分住院病程记录死亡记录
———50:;
第部分住院病程记录死亡病例讨论记录
———51:;
第部分住院医嘱
———52:;
第部分出院小结
———53:。
本部分为的第部分
WS/T50037。
本部分按照给出的规则起草
GB/T1.1—2009。
本部分起草单位中国人民解放军总医院无锡市中医医院华中科技大学同济医学院
:、、。
本部分主要起草人曹秀堂刘丽华张洪鹏刘建超沈祟德童思木申刚磊马敬东陈敏
:、、、、、、、、、
夏晨曦张斌涂辉邓朝辉
、、、。
Ⅱ
WS/T50037—2016
.
电子病历共享文档规范
第37部分住院病程记录首次病程记录
:
1范围
的本部分规定了首次病程记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束
WS/T500。
本部分适用于电子病历中的首次病程记录的规范采集传输存储共享交换以及信息系统的开发
、、、
应用
。
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文
。,
件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件
。,()。
卫生信息共享文档编制规范
WS/T482
3术语和缩略语
界定的术语和缩略语适用于本文件
WS/T482。
4文档内容构成
业务文档内容构成见表文档示例参见附录
1,A。
表1业务文档内容构成
文档构成信息模块基数
文档活动类信息
1..1
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