标准解读
《WS/T 500.3-2016 电子病历共享文档规范 第3部分:急诊留观病历》是卫生行业标准之一,旨在规范急诊留观病历信息的结构化表示与交换格式。该标准属于《电子病历共享文档规范》系列的一部分,特别针对急诊留观期间产生的医疗记录进行定义。
根据此标准,急诊留观病历应包含但不限于患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、治疗经过、医嘱等内容。每部分内容都有其特定的数据元素和值域要求,确保了不同医疗机构间能够准确无误地传递这些关键健康信息。
对于数据元素的选择,《WS/T 500.3-2016》遵循了相关国际标准如HL7(Health Level Seven)等的原则,并结合中国国情进行了适当调整。通过定义统一的数据模型及XML Schema描述方法,使得基于XML格式的电子病历可以在不同系统之间实现互操作性。
此外,该标准还强调了对隐私保护和个人信息安全的要求,在保证医疗服务效率的同时也注重维护患者的合法权益。通过实施这一标准,可以促进医疗服务流程优化,提高诊疗质量,同时也为后续研究提供了宝贵的数据资源。
如需获取更多详尽信息,请直接参考下方经官方授权发布的权威标准文档。
....
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- 现行
- 正在执行有效
- 2016-08-23 颁布
- 2017-02-01 实施





文档简介
ICS11020
C07.
中华人民共和国卫生行业标准
WS/T5003—2016
.
电子病历共享文档规范
第3部分急诊留观病历
:
Specificationforsharingdocumentofelectronicmedicalrecord—
Part3Emerencobservationmedicalrecord
:gy
2016-08-23发布2017-02-01实施
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布
WS/T5003—2016
.
目次
前言
…………………………Ⅲ
范围
1………………………1
规范性引用文件
2…………………………1
术语和缩略语
3……………1
文档内容构成
4……………1
文档头规范
5………………2
文档活动类规范
5.1……………………2
参与者类规范
5.2………………………2
关联活动类规范
5.3……………………4
文档体规范
6………………4
文档体章节构成
6.1……………………4
过敏史章节
6.2…………………………5
主诉章节
6.3……………6
现病史章节
6.4…………………………7
既往史章节
6.5…………………………8
体格检查章节
6.6………………………9
实验室检查章节
6.7……………………10
诊断记录章节
6.8………………………11
治疗计划章节
6.9………………………14
医嘱章节
6.10…………………………15
手术操作章节
6.11……………………19
抢救记录章节
6.12……………………21
住院过程章节
6.13……………………23
其他相关信息章节
6.14………………24
附录资料性附录急诊留观病历文档示例
A()…………26
Ⅰ
WS/T5003—2016
.
前言
电子病历共享文档规范分为以下五十三个部分
WS/T500《》:
第部分病历概要
———1:;
第部分门急诊病历
———2:();
第部分急诊留观病历
———3:;
第部分西药处方
———4:;
第部分中药处方
———5:;
第部分检查报告
———6:;
第部分检验报告
———7:;
第部分治疗记录
———8:;
第部分一般手术记录
———9:;
第部分麻醉术前访视记录
———10:;
第部分麻醉记录
———11:;
第部分麻醉术后访视记录
———12:;
第部分输血记录
———13:;
第部分待产记录
———14:;
第部分阴道分娩记录
———15:;
第部分剖宫产记录
———16:;
第部分一般护理记录
———17:;
第部分病重病危护理记录
———18:();
第部分手术护理记录
———19:;
第部分生命体征测量记录
———20:;
第部分出入量记录
———21:;
第部分高值耗材使用记录
———22:;
第部分入院评估
———23:;
第部分护理计划
———24:;
第部分出院评估与指导
———25:;
第部分手术知情同意书
———26:;
第部分麻醉知情同意书
———27:;
第部分输血治疗同意书
———28:;
第部分特殊检查及特殊治疗同意书
———29:;
第部分病危重通知书
———30:();
第部分其他知情同意书
———31:;
第部分住院病案首页
———32:;
第部分中医住院病案首页
———33:;
第部分入院记录
———34:;
第部分小时内入出院记录
———35:24;
第部分小时内入院死亡记录
———36:24;
第部分住院病程记录首次病程记录
———37:;
Ⅲ
WS/T5003—2016
.
第部分住院病程记录日常病程记录
———38:;
第部分住院病程记录上级医师查房记录
———39:;
第部分住院病程记录疑难病例讨论记录
———40:;
第部分住院病程记录交接班记录
———41:;
第部分住院病程记录转科记录
———42:;
第部分住院病程记录阶段小结
———43:;
第部分住院病程记录抢救记录
———44:;
第部分住院病程记录会诊记录
———45:;
第部分住院病程记录术前小结
———46:;
第部分住院病程记录术前讨论
———47:;
第部分住院病程记录术后首次病程记录
———48:;
第部分住院病程记录出院记录
———49:;
第部分住院病程记录死亡记录
———50:;
第部分住院病程记录死亡病例讨论记录
———51:;
第部分住院医嘱
———52:;
第部分出院小结
———53:。
本部分为的第部分
WS/T5003。
本部分按照给出的规则起草
GB/T1.1—2009。
本部分起草单位华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院华中科技大
:、、
学同济医学院附属协和医院中国医科大学附属盛京医院四川大学华西医院
、、。
本部分主要起草人张晓祥沈丽宁马敬东陈敏徐彪周彬郭启勇全宇黄勇苏明亮
:、、、、、、、、、。
Ⅳ
WS/T5003—2016
.
电子病历共享文档规范
第3部分急诊留观病历
:
1范围
的本部分规定了急诊留观病历的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束
WS/T500。
本部分适用于电子病历中的急诊留观病历的规范采集传输存储共享交换以及信息系统的开发
、、、
应用
。
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文
。,
件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件
。,()。
卫生信息共享文档编制规范
WS/T482
3术语和缩略语
界定的术语和缩略语适用于本文件
WS/T482。
4文档内容构成
业务文档内容构成见表文档示例参见附录
1,A。
表1急诊留观病历文档内容构成表
文档构成信息模块基数
文档活动类信息
1..1
患者信息
1..1
创作者信息
文档头
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