死亡医学证明书正确填写与死因调查和死因推断

死亡医学证明书正确填写与死因调查和死因推断内容死亡报告卡孕产妇和5岁以下儿童死亡副卡死亡原因部分的填写要求死亡原因定义及证明书填报要求常见错误分析根本死因的确定和编码编码规则常见错误分析（一）死亡报告卡死亡卡的格式必填项目报告地区死者姓名、性别、民族、主要职业及工种、婚姻状况、文化程度、出生日期、死亡日期、死亡地点、最高诊断单位、最高诊断依据户籍地址及国标、死者生前常住住址及国标死亡原因部分：（a）、根本死亡原因填卡医生、医生填卡日期对项目的说明主要职业及工种：对项目的说明出生日期、年龄：对项目的说明死亡原因部分：（二）孕产妇和5岁以下儿童死亡副卡孕产妇死亡副卡孕产妇死亡副卡条件：15-65岁女性：（超过65岁给提示）死时怀孕死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕（晚期孕产妇死亡）孕产妇死亡副卡5岁以下儿童死亡副卡年龄小于5岁，弹出儿童死亡登记副卡死亡病例网络直报系统－

（三）死亡原因部分的填写死亡原因 1967年，第二十届世界卫生大会对将记入死亡原因医学证明书中的死亡原因做如下定义：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。定义的目的在于保证所有有关信息得以记录，而证明人不得自行选入某些情况而摒弃其他情况。这个定义不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

根本死因的定义(a)引起一系列直接导致死亡的事件的那个疾病或损伤；或(b)产生致命损伤的事故或暴力的情况。

国际死因医学证明书基本格式

死亡原因 发病至死亡之间 大概的时间间隔Ⅰ 直接导致死亡(a)..................................................................................的疾病或情况*由于(或作为...的后果)所引起 前因(b)..................................................................................任何引起上述原由于(或作为...的后果)所引起 因的疾病情况，(c)..................................................................................把根本情况陈述由于(或作为...的后果)所引起 在最后(d).................................................................................Ⅱ 促进死亡，但与导致死亡的疾病...................................................................

或情况无关的其他有意义的情况...................................................................*此处不指临死方式，如，心力衰竭、呼吸衰竭。它指引起死亡的疾病、损伤或并发症。死亡原因医学证明书的填写 如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。如果存在多于一个步骤，则直接原因记(a)行，而起始前因记在最后一行，任何中介原因则要记在(b)行或(b)行和(c)行。

例：I(a)食道静脉曲张出血 (b)门静脉高压 (c)肝硬变 (d)乙型肝炎死亡原因医学证明书的填写（4）第I部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是：

(C)病（根本死因）发展(b)病（中介原因）发展

(a)病（直接死因）导致死亡。各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短。死亡原因发病至死亡之间 大概的时间间隔

Ⅰ(a)上消化道出血休克 2小时(b)肝、胰转移癌 半年(c)直肠癌 3年

Ⅱ直肠癌→肝、胰转移癌→上消化道出血休克→死亡

死亡原因发病至死亡之间 大概的时间间隔

Ⅰ(a)颅内损伤 1小时(b)颅骨骨折 1小时(c)行人在道路上行走1小时意外被卡车撞倒Ⅱ(2)意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡疾病分类合作中心对死亡报告的说明

(死亡原因填写要求)“死亡医学证明书”第Ⅰ部分是按顺序填写直接死因。按照导致死亡的顺序填写。必须有熟练死者情况的医生填写每行只填一个死因。至少a行要填一个死因。根本死因永远填在最低一行。时间间隔应尽量填写临死前的表现不需要填写不明确情况及症状体征一般不需填写优先填写更严重、更特异的疾病诊断损伤中毒需报告临床表现和外部原因疾病分类合作中心对死亡报告的说明“死亡医学证明书”第Ⅱ部分可以根据情况填写。填写所有促进死亡，但与第Ⅰ部分无关的疾病。按照严重程度依次填写。应尽量避免以下填写内容：呼吸衰竭 J96.9 来院已死 R99临死方式的填写问题_(1)来院已死 R99死于途中 R99死于家中 R99死时无人在场 R99死因不明 R99这些描述都没有给出任何与疾病、损伤中毒有关的情况，既不是死因也不是证明书中需报告的内容。必须尽量向知情人了解死者生前有关的健康情况并填写在证明书背面的调查记录里。这些都是疾病、损伤中毒在临死时的表现形式，不是死因统计中需要报告的内容，可以不填。一定要填在(a)行的话，则必须从(b)行起按照真正的顺序填写直接导致死亡的原因及其更早的原因。呼吸衰竭 循环衰竭 中枢性呼吸循环衰竭 多器官功能衰竭 R99多脏器衰竭 R99全身衰竭 R53临死方式的填写问题_(2)这些虽然是比较具体的诊断名称，但仍不是死因统计中需要的确切死因。报告的顺序不能停止在这些死因，应继续追溯到导致死亡的最早的原因并填写在证明书上。猝死

癌性恶病质 C80酸碱失衡 电解质紊乱 肺性脑病 肺部感染 临死方式的填写问题_(3)【例1-1】I(a)自然死亡R99根本死因：急性心肌梗死【例1-2】从报告内容中无法核实根本死因是否真实，必须将直接导致死亡的原因以及更早直至最早的原因都报告在第一部分各行上，然后从中确定其根本死因。错误原因：对填写要求不了解。【例1-1】I(a)急性心肌梗死根本死因：急性心肌梗死【例1-2】I(a)过敏性紫癜性猝死根本死因：过敏性紫癜临死方式的填写问题_(4)【例1-3】I(a) 呼吸衰竭J96 (b) 大肠癌D01/ 根本死因： 其他和未特指的 消化器官原位癌D01从报告内容中可以确认其根本死因是：大肠癌，编码应为C18.9，而不是大肠原位癌。错误原因：使用网络报告查找编码出错，对恶性肿瘤编码与原位癌编码的区别不了解。【例1-3】I(a) 呼吸衰竭 (b) 大肠癌 根本死因： 大肠癌

临死方式的填写问题_(5)死因顺序的填写问题_(1)填写顺序存在颠倒、混乱、无序的情况，无法应用规则和注释去正确选择根本死因。首先应结合医学知识和死者情况形成合理的死因链，然后把直接导致死亡的原因填写在第Ⅰ部分a行，把引起a行的原因填写在b行,依此类推，直至死因链内容全部填写完毕。如果还有死因链以外的死因则依次填写在第Ⅱ部分。【例2-1】Ⅰ(a)高血压(b)冠心病(c)急性心肌梗死(d)贫血【纠正】Ⅰ(a)急性心肌梗死(b)冠心病(c)高血压Ⅱ贫血

本例存在两个问题：把高血压、冠心病、急性心肌梗死的顺序写颠倒；把无关的贫血作为最早的原因填写在下面。错误原因：对第一部分各行填写内容应自下而上形成顺序的填写要求不了解。死因顺序的填写问题_(2)【例2-2】Ⅰ(a)心力衰竭(b)冠心病和风湿性心脏病本例在一行填写了两个死因，使报告中可能存在的顺序超过一个，造成确定根本死因时的困难。错误原因：对每行填写一个诊断的要求不了解。【纠正1】Ⅰ(a)心力衰竭(b)冠心病【纠正2】Ⅰ(a)心力衰竭(b)风湿性心脏病

死因顺序的填写问题_(3)【例2-3】Ⅰ(a)肺脓疡(b)纳呆(c)高血压本例在三行填写的死因中很难得出合理的顺序。错误原因：对第一部分应按顺序填写的要求不了解。【纠正】Ⅰ(a)肺脓疡(b)(c)死因顺序的填写问题_(4)填写诊断不规范，可能影响查找编码及其准确性。填写的诊断名称应尽量规范并有依据,尽量来自标准诊断名称、国家统编教材或比较权威的辞典、出版物等。以外国人名、地名为诊断时，应尽量附加英文名称。死因诊断的填写问题_(1)菌痢→细菌性痢疾中风→(脑)卒中烟雾病→脑底异常血管网病巴洛病(Balo)[同心圆性硬化]巴洛综合征(Barlow)[婴儿坏血病]死因诊断的填写问题_(2)以缩写形式书写诊断可能导致编码困难或错误。应尽量避免缩写式诊断，如果确实要用缩写形式，应同时附加其他同义词或相应的英文名称以便于正确编码。死因诊断的填写问题_(3)CPD头盆不称(cephalopelvicdisproportion)儿童多囊病(childhoodpolycysticdisease)慢性肺病(chronicpulmonarydisease)……死因诊断的填写问题_(4)填写诊断不特异，可能影响编码的精确性。填写的诊断名称应尽量具有特异性,即在诊断中尽量体现疾病的主要特征，包括疾病的病因、分型、部位、程度、主要并发症等。死因诊断的填写问题_(5)【例3-1】Ⅰ(a)脑出血(b)脑血管意外I64在一个顺序中涉及报告同一类疾病的两种诊断时,应优先报告更特异的诊断名称。【纠正】Ⅰ(a)脑出血

死因诊断的填写问题_(6)在一个顺序中报告的两种或多种诊断及并发症，如果能够合并成一个更特异的诊断名称，则应把诊断合并后再填写。【例3-2】Ⅰ(a)尿毒症N19(c)胰岛素依赖【纠正】Ⅰ(a)胰岛素依赖型糖尿病伴有尿毒症

死因诊断的填写问题_(7)时间间隔的填写问题_(1)没有或忽略报告时间间隔，可能导致编码错误。应尽可能报告每个死因从发生到死亡的大概时间间隔，以便于正确选择根本死因并进行编码。【例4-1】脑出血I61.9

意外被小汽车碰撞V87.0【例4-2】脑出血1年+

意外被小汽车碰撞1年+例4-1报告的死因，表明是近期发生的情况；例4-2报告的死因，表明是至少1年以前发生的情况。时间间隔的填写问题_(2)【纠正】【例4-1】Ⅰ(a)脑出血(b)意外

【纠正】【例4-2】

Ⅰ(a)

(b)意外被小汽车碰撞1年Y85.0(机动车事故的后遗症)外部原因的填写问题_(1)当报告损伤/中毒造成死亡时，必须在下面继续填写导致损伤中毒的外部原因。未填写或填写过于简单、不明确，均无法确保正确编码。应尽可能向知情人了解导致损伤中毒外部原因的详细情况并摘要报告在证明书上。如果无法确认信息是否属实时，可以在背面写明由“xxx提供……”。【例5-1】Ⅰ(a)车祸【纠正】Ⅰ(a)创伤性颅脑损伤(b)驾驶小汽车与对面重型卡车意外碰撞

外部原因的填写问题_(2)【例5-2】Ⅰ(a)服毒自杀

【纠正】Ⅰ(a)有机磷农药中毒(b)因与邻居发生纠纷在家服农药自杀据xxx提供

外部原因的填写问题_(3)【例5-3】Ⅰ(a)摔死

【纠正】Ⅰ(a)重度颅脑损伤(b)在家中从高处意外跌落据家属提供

外部原因的填写问题_(4)(1)在意外死亡中，根本死因未填报或编码为损伤。【例5-4】Ⅰ(a)溺水窒息【纠正】Ⅰ(a)窒息(b)在河中游泳时意外溺水据xxx提供

外部原因的填写问题_(5)(2)在意外死亡中，直接致死原因被填报/编码为疾病。【例5-5】Ⅰ(a)溺水窒息

【纠正】Ⅰ(a)窒息(b)在河中游泳时意外溺水据xxx提供

外部原因的填写问题_(6)【例5-6】Ⅰ(a)车祸导致

脑出血

I61【纠正】Ⅰ(a)创伤性脑出血(b)机动车交通事故据xxx提供

外部原因的填写问题_(7)【例5-7】

I (a) 失血性休克 (b) 左锁骨下动脉 破裂

【纠正】

I (a) 失血性休克

(b) 左锁骨下动脉 破裂(c) 被他人刺中

外部原因的填写问题_(8)【例5-8】Ⅰ(a) 脑溢血(b) 自杀 I61【纠正】Ⅰ(a) 创伤性脑溢血(b) 跳楼自杀

外部原因的填写问题_(9)其他填写问题_(1)【例6-1】 【例6-2】

I(a)脑衰G93.9 I (a)肺心病(1)报告内容不完整，没有提及可能的根本死因。【纠正】结合死者生前情况，寻找并填报可能引起(a)行疾病更早的原因。【例6-1】 【例6-2】

I(a)脑衰G93.9 I (a) 肺心病 (b)xxx (b) xxx【纠正】根本死因必须从填写的死因中产生。【例6-3】 【例6-4】

I(a)急性腹膜炎 I(a)类风湿关节炎【根本死因】 【根本死因】

呼吸衰竭 心力衰竭 (2)报告内容与根本死因没有关系。【例6-3】 【例6-4】

I(a)急性腹膜炎 I(a)类风湿关节炎【根本死因】 【根本死因】

急性腹膜炎 类风湿关节炎其他填写问题_(2)【纠正】根本死因的内容必须体现在填写的死因中。(3)确定的根本死因超出报告死因的内容。【例6-5】

I(a)肺炎【根本死因】

【例6-5】

I(a) 肺炎 (b) 流行性感冒【根本死因】

流行性感冒伴有肺炎 其他填写问题_(3)【纠正】从数据库中查找和确定编码时应仔细核对。(4)把恶性肿瘤作为其他类型肿瘤编码。【例6-6】

I(a)食管癌【根本死因】

口腔、食管和胃原位癌D00

【例6-6】

I(a)食管癌【根本死因】

食管癌

他填写问题_(4)【纠正】必须用原发性恶性肿瘤作为根本死因进行编码。(5)把继发性恶性肿瘤作为根本死因编码。【例6-7】

I(a)结肠癌肝转移

【根本死因】

肝继发性恶性肿瘤

【例6-7】

I (a) 肝转移癌 (b) 结肠癌【根本死因】

结肠癌

其他填写问题_(5)【纠正】必须充分应用ICD有关规则和注释来确定根本死因。(6)在确定根本死因时没有应用规则或注释。【例6-8】 【例6-9】

I (a) 心肌梗死 I (a) 脑出血 (b) 冠心病 (b) 高血压【根本死因】 【根本死因】

冠心病I25.1 高血压I10

【例6-8】 【例6-9】

I (a) 心肌梗死 I (a) 脑出血 (b) 冠心病 (b) 高血压【根本死因】 【根本死因】

心肌梗死 脑出血

其他填写问题_(6)w01.0-在统一平面上滑到、绊倒、和摔倒（家）Y86-外因的后遗症，I61.9-脑出血，未特指(7)后遗症情况致死者应明确报告时间间隔

。【例6-10】 【例6-11】

I (a) 股骨骨折3年 I (a) 瘫痪1年 (b) 在家意外跌倒3年 (b) 脑出血【根本死因】 【根本死因】

在家意外跌倒Y86 脑内出血后遗症

其他填写问题_(7)

(8)对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病。【例6-12】

I (a) 败血症 (b) 新生儿脐炎 【根本死因】

新生儿脐炎P38

其他填写问题_(8)常常不作为根本死亡原因的情况继发性疾病、呼吸和循环系统较早发生的疾病、医疗操作并发症、损伤中毒的临床表现。例如:继发性恶性肿瘤、动脉硬化、高血压常常作为根本死亡原因的疾病原发性疾病、呼吸和循环系统较晚发生的疾病、严重危害健康的各类疾病、损伤中毒的外部原因。例如:原发性恶性肿瘤、慢性支气管炎、冠心病、脑血管病1、疾病诊断名称不规范

填写疾病的英文名称或者缩写例：AIDS/ARDS/CHD/DM……由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。疾病名用俗称代替儿麻后遗症正确脊髓灰质炎后遗症银屑病正确牛皮癣疾病名用简称代替慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。正确的书写应为慢性支气管炎、上呼吸道感染。

死亡原因的填写错误或不当死亡原因的填写错误或不当2、死亡原因逻辑顺序错误常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系；或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。不正确的填写顺序可能为：Ⅰ(a)肺炎，肺癌，卵巢癌Ⅱ胃肠炎

正确的填写顺序为：Ⅰ(a)终末期肺炎(b)肺转移性癌(c)卵巢癌(切除术)Ⅱ慢性胃肠炎死亡原因的填写错误或不当

3、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现：如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因；Ⅰ（a）多脏器功能衰竭死亡原因的填写错误或不当4、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断；死亡原因的填写错误或不当5、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未予以报告或报告不当；填写为：Ⅰ（a）循环衰竭（b）肺部感染（C）高血压3期死亡原因的填写错误或不当6、伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等；填写为：未填写外部原因Ⅰ（a）脑疝(G93.5)

（b）重度颅脑外伤(S06.2)有外因时企图不明Ⅰ（a）农药中毒（无法判断是意外还是自杀）7、根本死亡原因报告在死亡原因第Ⅱ部分，由其导致的疾病放在第Ⅰ部分。死亡原因的填写错误或不当

填写为：Ⅰ（a）肺部感染(J9８.402)Ⅱ肺癌(C34.9)根本死因的确定规则总规则（1条）选择规则（3条）修饰规则（6条A-F）（注：尚有特别注释说明等要求…）系统逻辑校验功能死因链的初级校验：检查是否为空，a为必填项，此外如果c不空则b不可为空，同理d不为空则b、c不为空，并给出相应校验。如果在a、b、c、d中录入男性ICD编码，但实际为女性，则提示“该疾病分类不可用于女性”，并强制不得录入，同理女性编码不得为男性病例录入。录入的信息不可以有重复，重复时给出提示“死因链上的编码不可重复”，并强制不得录入。系统逻辑校验功能根本死因的逻辑校验：S、T开头的编码，在录入系统时提示“您选择的疾病分类为内因，请选择另外一个与其对应的外因作为其根本死因”。琐细情况不能作为根本死因,在录入系统时给出相应的提示”该疾病分类为琐细情况,不能推荐作为根本死因录入”。J96.9、K72.9、I50.9、I46.9或者N19（包括其小类）,在录入系统时给出相应的提示“如有更明确死因，请选用明确死因作为其根本死因”。其中1、2项为强制不得录入，第3、4项为给出提示，不推荐录入。死亡原因的调查与推断一、死因调查（一）死因调查的资料来源

（二）死因调查的范围

（三）死因调查的方法及注意事项

（四）死因调查的内容

（一）死因调查的资料来源

1.医院死亡

2.在家死亡

3.传染病、精神疾病、肿瘤、孕产妇、新生儿死亡

4.损伤和中毒死亡

（二）死因调查的范围1.《死亡医学证明书》无死亡原因记载的或未报告的死亡个案。2.填报的是临死前的表现3.填写的是某一综合的症状群4.填写全身性疾病情况5.填报死因为传染病而非具体病种者（二）死因调查的范围6.仅填“来院已死”、“死因不明”、“暴死”、“猝死”、“老衰”7.填报意外损伤或中毒事故死亡，未进一步报告引起这一事故死亡的外部原因者8.仅填写某根本原因的拟诊、待诊、待查、待排而未明确诊断者

9.所填根本死因复杂

（三）死因调查的方法及注意事项

1.调查时间：死因调查应在死后1～2周内，最迟不超过一个月进行2.调查对象：对死者生前病情比较了解的家属或知情的对象进行调查3.调查方法：调查时态度要和蔼，富有同情心4.医疗机构调查：调查死者生前曾就诊的医疗单位5.公正客观：应尽量避免主观性的诱导或暗示6.追踪核实：病情不清时，应进一步追踪核实7.如实报告：无法作出死因推断时，应如实作为死因不明上报8.详细记录：死因调查时应做好记录，详细填写调查记录单

（四）死因调查的