FIGO妇癌新分期解读

FIGO妇癌新分期解读FIGO2009新分期修订过程2006年：FIGO开始了外阴癌、宫颈癌和子宫内膜癌分期的修订工作，并计划在未来的3年内修订卵巢癌分期2008年3月初：经过和IGCS、GCIG、SGO、AJCC、ISGP等多个国际肿瘤学术团体的共同努力，形成新分期文件2008年5月初：“新分期”提交TNM分期核心小组会议审核，并得到TNM和AJCC的批准2008年9月初：FIGO正式批准了外阴癌、宫颈癌和子宫内膜癌的新分期2009年5月：FIGO正式公布了“09妇癌新分期”主要内容修订背景——为什么要改？新老异同——改什么地方？临床决策——有什么影响？外阴癌1970临床分期1988手术分期外阴癌1970FIGO临床分期I肿瘤局限于外阴，最大径线≤2cm，无可疑腹股沟淋巴结转移II肿瘤局限于外阴，最大径线＞2cm，无可疑腹股沟淋巴结转移IIIIIIa：肿瘤侵犯外阴以外部位，但无腹股沟淋巴结转移IIIb：肿瘤局限于外阴但有可疑腹股沟淋巴结转移IVIVa：有腹股沟淋巴结转移IVb：肿瘤侵犯膀胱黏膜、直肠黏膜、尿道黏膜或骨骼IVc：任何远处部位或盆腔深部转移外阴癌1988FIGO手术分期0原位癌（浸润前癌）I肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线≤2cmIa肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线≤2cm，间质浸润≤1.0mmIb肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线≤2cm，间质浸润＞1.0mmII肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线＞2cmIII肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和（或）单侧区域淋巴结转移IVIVa肿瘤侵犯下列任何部位：膀胱黏膜、直肠黏膜、上尿道黏膜；或骨质固定和（或）双侧区域淋巴结转移IVb任何部位（包括盆腔淋巴结）的远处转移外阴癌分期修订背景临床分期和手术分期均能较好反应预后外阴癌5年生存率I期II期III期IV期70临床分期90.4%77.1%51.3%18.0%88手术分期98%85%74%31%修订背景：88分期存在问题资料表明病灶大小不是独立预后因素淋巴结状态是独立预后因素修订背景：外阴癌88分期存在问题临床检查淋巴结状态并不准确Morley报道：临床检查判断淋巴结转移有25%是错误的Cavanagh报道：触摸淋巴结阳性中有50%有转移触摸淋巴结阴性中有8%有转移1342例不同病灶直径、无淋巴结转移患者

有相近的生存率病灶直径＜2cm的淋巴结状态浸润深度病例数淋巴结阳性%≤1mm1~2mm2~3mm3~5mm＞5mm合计163145131101385780111127136207.78.326.734.210.7病灶直径2cm不是一个合适的分期指标121例I期和II期患者的生存率无差异外阴癌09分期主要修订1删除0期，I期和II期合并，只要没有临近器官侵犯和无淋巴结转移，不管病灶大小都分为I期Ia期不变，原II期并入Ib期原分期新分期I肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线≤2cmIa肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线≤2cm，间质浸润≤1.0mmIb肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线≤2cm，间质浸润＞1.0mmII肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线＞2cmI肿瘤局限于外阴，淋巴结未转移Ia肿瘤局限于外阴或会阴，最大径线≤2cm，间质浸润≤1.0mmIb肿瘤最大径线＞2cm或局限于外阴或会阴，间质浸润＞1.0mm修订背景：88分期存在问题按88分期，下列病例都被归为III期，但生存率波动在100%和34%之间，说明该期不能很好预测预后状态例数生存率病灶≤2cm，累及阴道和/或尿道，淋巴结阴性6100%病灶＜2cm，1个淋巴结转移4795%病灶＞2cm，1个淋巴结转移病灶≤8cm，2个淋巴结转移9574%病灶＞8cm，2个淋巴结转移2834%修订背景：88分期存在问题淋巴结转移和临床分期及预后有密切关系淋巴结状态是最重要独立预后因素I期II期III期IV期5年生存率90.4%77.1%51.3%18.0%淋巴结转移率10.7%26.2%64.2%88.9%修订背景：88分期存在问题阳性淋巴结的数量也是影响预后的重要因素，但在原分期中也没有体现淋巴结状态例数5年生存率阴性38590.9%1~2个阳性3~4个阳性5~6个阳性＞7个阳性12540194075.2%36.1%24.0%0修订背景：88分期存在问题GOG淋巴结状态5年生存率阴性1个阳性94%2个阳性＞3个阳性80%12%修订背景：88分期存在问题阳性淋巴结的大小和是否囊外扩散也是影响预后的重要因素淋巴结状态例数5年生存率P直径＜5mm直径5~10mm直径＞10mm11121550.9%41.6%20.6%0.001局限囊内囊外扩散142485.7%25.0%0.001修订背景：88分期存在问题许多报道表明单侧和双侧淋巴结转移的生存率没有差异双侧淋巴结转移不是一个独立的预后因素外阴癌09分期主要修订2原III期中侵犯下尿道、阴道或肛门、无淋巴结转移者现分为II期明确下、上尿道和阴道的概念：下1/3上2/3原分期新分期III肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和（或）单侧区域淋巴结转移II肿瘤侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，淋巴结未转移外阴癌09分期主要修订3腹股沟-股淋巴结转移分为III期，根据受累淋巴结的数量和大小及有无囊外扩散再进行细分期，但忽略单侧或双侧淋巴结转移原分期新分期III肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和（或）单侧区域淋巴结转移III肿瘤有或（无）侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，有腹股沟-股淋巴结转移IIIa（ⅰ）1个淋巴结转移（≥5mm），或（ⅱ）1~2个淋巴结转移（＜5mm）IIIb（ⅰ）≥2个淋巴结转移（≥5mm），或（ⅱ）≥3个淋巴结转移（＜5mm）IIIc阳性淋巴结伴囊外扩散外阴癌09分期主要修订4IVa期增加“上2/3阴道转移”，双侧腹股沟淋巴结转移改为“固定或溃疡”，IVb期不变原分期新分期IVa肿瘤侵犯下列任何部位：膀胱黏膜、直肠黏膜、上尿道黏膜；或骨质固定和（或）双侧区域淋巴结转移IVb任何部位（包括盆腔淋巴结）的远处转移IV肿瘤侵犯其他区域（上2/3尿道，上2/3阴道）或远处转移IVa（ⅰ）肿瘤侵犯下列任何部位：上尿道和（或）阴道黏膜、膀胱黏膜、直肠黏膜、或固定在骨盆壁，或（ⅱ）腹股沟-股淋巴结出现固定或溃疡形成IVb任何部位（包括盆腔淋巴结）的远处转移外阴癌2009FIGO手术分期I肿瘤局限于外阴，淋巴结未转移Ia肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线≤2cm，间质浸润≤1.0mmIb肿瘤最大径线＞2cm或局限于外阴和会阴，间质浸润＞1.0mmII肿瘤侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，淋巴结未转移III肿瘤有或（无）侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，有腹股沟-股淋巴结转移IIIa（ⅰ）1个淋巴结转移（≥5mm），或（ⅱ）1~2个淋巴结转移（＜5mm）IIIb（ⅰ）≥2个淋巴结转移（≥5mm），或（ⅱ）≥3个淋巴结转移（＜5mm）IIIc阳性淋巴结伴囊外扩散IV肿瘤侵犯其他区域（上2/3尿道，上2/3阴道）或远处转移IVa（ⅰ）肿瘤侵犯下列任何部位：上尿道和（或）阴道黏膜、膀胱黏膜、直肠黏膜、或固定在骨盆壁，或（ⅱ）腹股沟-股淋巴结出现固定或溃疡形成IVb任何部位（包括盆腔淋巴结）的远处转移新分期对临床决策的影响病灶大小不再是腹股沟淋巴结切除术指征浸润深度比病灶大小和淋巴结转移的关系更密切，术前活检应包含部分皮下组织应强调系统切除腹股沟淋巴结，而不应采用取样或活检病理报告应包括：阳性淋巴结的数量、大小和是否囊外扩散宫颈癌宫颈癌FIGO分期1928年——最早的妇癌分期，当时根据肿瘤生长的范围，首次将宫颈癌分成不同的期别1950~1994，7次修改，主要是针对I期并再分亚期至今仍采用临床分期宫颈癌FIGO分期的争议临床分期——手术分期？临床分期准确性低更适合发展中国家全世界80%新诊断病例晚期患者较多手术设施缺乏手术分期更有利于判断：病灶大小阴道及宫旁浸润淋巴结浸润FIGO推荐LVSI（淋巴脉管间隙浸润）不包括在分期中淋巴状态也不包括在分期中，但如有淋巴结转移预后差，为了评估病灶的范围和大小，鼓励使用影像技术从成本-效益和全球视野出发，仍采用临床分期鼓励在手术分期领域的研究宫颈癌09分期主要修订删除0期：FIGO已决定从所有肿瘤的分期中删除0期，因为它是一个浸润前病灶IIa期：文献中数据分析表明，IIa期的病灶大小，对预后的影响与Ib期相似原分期新分期IIa无宫旁浸润IIa无宫旁浸润IIa1肉眼可见病灶最大径线≤4cmIIa2肉眼可见病灶最大径线＞4cm新分期对临床决策的影响实际上从2003年第二版《FIGO和IGCS妇科恶性肿瘤临床实践指南》起就在宫颈癌的治疗分类中将IIa期分为：IIa最大径线≤4cm，治疗归入Ib1期IIa最大径线＞4cm，治疗归入Ib2期NCCN也是如此分为IIa1期和IIa2期，只是方便治疗上的描述和预后判断，对临床决策没有影响子宫内膜癌1971临床分期1988手术分期子宫内膜癌1988FIGO分期0期原位癌（浸润前癌）Ⅰ期肿瘤局限于子宫体Ⅰa肿瘤局限于子宫内膜Ⅰb肿瘤浸润深度＜1/2肌层Ⅰc肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延Ⅱa仅宫颈内膜腺体受累Ⅱb宫颈间质浸润Ⅲ期局部和（或）区域的扩散（如Ⅲa、Ⅲb和Ⅲc中详述）Ⅲa肿瘤侵犯浆膜层和（或）附件（直接蔓延或转移），和（或）腹水或腹腔洗液有癌细胞Ⅲb阴道浸润（直接蔓延或转移）Ⅲc盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移Ⅳ期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移Ⅳa肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘膜Ⅳb远处转移。包括腹腔内淋巴结转移，不包括阴道、盆腔浆膜和附件的转移以及主动脉旁和（或）腹股沟淋巴结转移手术分期和预后分期5年生存率%Ⅰa91Ⅰb88Ⅰc81Ⅱa77Ⅱb67Ⅲa60Ⅲb41Ⅲc32Ⅳa20Ⅳb5组织学分级5年生存率%192287374总生存率为84%分期和组织学分级是最重要的预后因素和Ⅰ期有关的新证据88手术分期5年生存率PⅠA期G1ⅠB期G193.4%91.6%＞0.05ⅠA期G2ⅠB期G291.3%93.4%＞0.0588分期中ⅠA和ⅠB期的生存率没有明显差异子宫内膜癌09分期修订1Ⅰ期肿瘤局限于子宫体Ⅰa肿瘤局限于子宫内膜Ⅰb肿瘤浸润深度＜1/2肌层Ⅰc肿瘤浸润深度＞1/2肌层Ⅰ期肿瘤局限于子宫体Ⅰa肿瘤浸润深度＜1/2肌层Ⅰb肿瘤浸润深度＞1/2肌层和Ⅱ期有关的新证据（修订2）累及宫颈内膜腺体的预后和Ⅰ期无差异09分期把累及宫颈内膜腺体归入Ⅰ期Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈，但无宫体外蔓延Ⅱa仅宫颈内膜腺体受累Ⅱb宫颈间质浸润Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延和Ⅲ期有关的新证据腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性88分期为ⅢA期近年多项大样本病例对照研究结果，认为腹水细胞学阳性和腹腔或淋巴结的转移不相关，不影响预后目前还没有足够的证据说明腹水细胞学阳性与复发风险和治疗效果有何关系针对腹水细胞学阳性的治疗尚有争议：不处理？化疗？放疗？激素治疗？子宫内膜癌09分期修订3Ⅲ期局部和（或）区域的扩散Ⅲa肿瘤侵犯浆膜层和（或）附件（直接蔓延或转移），和（或）腹水或腹腔洗液有癌细胞Ⅲb阴道浸润（直接蔓延或转移）Ⅲ期局部和（或）区域的扩散Ⅲa肿瘤侵犯浆膜层和（或）附件Ⅲb阴道和（或）宫旁受累09分期删去细胞学检查结果子宫内膜癌09分期修订4资料表明主动脉旁淋巴结转移预后比盆腔淋巴结转移差Ⅲc盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移Ⅲc盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移Ⅲc1

盆腔淋巴结阳性Ⅲc2

腹主动脉旁淋巴结阳性（和盆腔淋巴结阳性）子宫内膜癌09分期Ⅳ期无变动Ⅳ期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移Ⅳa肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜Ⅳb