ICU患者安全管理

没有危机感是最大的危机——斯坦福大学教授理查德·帕斯卡尔1东风总医院护理部刘爱丽ICU患者安全管理ICU成功的四个经验治疗的规范

领导人的能力

高水准的团队

良好的医护关系3

是指患者在接受医疗护理过程中避免由于意外而导致的不必要伤害，主要强调降低医疗护理过程中不安全的设计、操作及其行为，是医疗服务的基本指导思想。4尽可能减少允许发生的不能发生不允许发生的最重要的是，不要伤害病人无损于患者为先5“全球患者安全挑战”行动病人安全工作的进展报告病人安全问题《2007年患者安全目标》2008-2011年《患者安全目标》200220042005背景沿革WTO世界卫生大会讨论通过世界患者安全联盟发起2006中国医院协会推出6制定ICU十大患者安全目标的目的•解决专科领域最需要解决的十个问题•促进专科建设，保障患者安全•传递新的学术观点•不是评分标准，是指导7内容一、预防CVC引发的CRBSI二、提高患者管道安全三、提高转运安全性四、提高护士执行抬高床头≥30度的依从性五、保证危重病人约束安全8内容六、提高人工气道患者吸痰的安全性七、严格执行手卫生八、防范与减少危重患者压疮发生九、提高血管活性药物使用的安全十、执行危重症监护单的使用9各种途径的穿刺

目标一、预防中心静脉导管(CVC)

引发的导管相关性血流感染(CRBSI)

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目标一、预防中心静脉导管(CVC)

引发的导管相关性血流感染(CRBSI)

1.建立专业的静脉输液小组，严格遵守无菌操作规范。2.接触、置管、更换中心静脉导管前、后，均要洗手或手消毒。3.插管或更换导管的覆盖物时，均要洗手或手消毒后戴手套。4.用安尔碘对插管部位进行皮肤消毒，消毒后穿刺前要留足够长的时间使皮肤上的细菌被杀灭。用70%的酒精或碘剂消毒接口(IA)。方法：需稍用力擦拭，有一定的停留时间（默数10下）。1112中心静脉插管技术挽救了大量患者的生命,同时也带来了插管感染问题插管感染潜在感染，导管壁细菌培养结果阳性插管局部皮肤发红，有渗出物插管病人发热、寒战插管病人休克发生率约为总插管数的3.8~12%发生率约为插管感染的10~20%108家ICUs的干预措施每日目标表手卫生全身无菌屏障CHG消毒剂避免股静脉置管尽快移除CVCMeanBSI/1000CVCd(P<0.002)14留置导管术时采用最大无菌屏障Maximalsterilebarriers洗必泰皮肤消毒Chlorhexidineskinantisepsis尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Sitechoice严格执行手卫生规则HANDHYGIENE每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的护理Post-insertioncare预防CR-BSI：152011年美国CDC指南

CRBSI预防中，加入维护的Bundle

Insertionbundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）16目标二、提高患者管道安全

171、向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法。2、各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置。目标二、提高患者管道安全

18导尿管固定19导尿管固定

——高举平台+井字固定法203、各种管道必须有清晰的标识，在醒目的位置注明管道的名称。4、烦躁患者要做好手套式的约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，作好镇静处理。5、护士定时巡视各种管道的接头连接是否紧密，保持管道通畅，固定合理、安全，并且每班要有记录。目标二、提高患者管道安全

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目标三、提高危重症患者院内

转运的安全性

1、评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。2、转运前告知患者/家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症，取得理解与配合。3、确定转入科室是否做好迎接准备。22目标三、提高危重症患者院内

转运的安全性

4．运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中进行病情观察和及时救治。5．确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼吸囊、吸痰机、氧袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常。23

目标四、提高ICU护士执行抬高

患者床头≥30°的依从性

1．制订抬高患者床头≥30°的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。2．制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。24目标三、提高危重症患者院内

转运的安全性

4．运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中进行病情观察和及时救治。5．确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼吸囊、吸痰机、氧袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常。25

目标四、提高ICU护士执行抬高

患者床头≥30°的依从性

1．制订抬高患者床头≥30°的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。2．制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。26

目标四、提高ICU护士执行抬高

患者床头≥30°的依从性

3、排除标准：①急性头部创伤；②可疑或急性脊椎损伤；③诊断不稳定的骨盆损伤；④血流动力学不稳定；⑤病人需俯卧体位。27

目标五、保证危重病人约束安全

1．向家属解释约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签订《约束患者知情同意书》。2．评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约束方法。28

目标五、保证危重病人约束安全

3．使用约束带时,使患者肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。4．患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为15～30min。每隔15～30min巡视患者一次，检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况。29目标六、提高人工气道患者吸痰的安全性

1．根据患者出现咳嗽、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰。2．吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液，隔3～5min，待血氧饱和度回升后再吸。3．气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化。30目标六、提高人工气道患者吸痰的安全性

4．建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于①氧储备差，开放式吸痰可能导致低氧血症的患者；②使用高呼吸末正压机械通气的患者；③呼吸道传染性疾病患者；④痰液多且明显需要反复多次吸痰者。315.吸痰过程中要注意吸痰的压力安全范围、吸痰的

时间、吸痰管的大小的选择、吸痰的手法。6.吸痰过程中要密切观察生命体征，特别是氧饱和度、心率、心律的变化。目标六、提高人工气道患者吸痰的安全性

32有效吸痰吸痰时机吸痰方法吸痰压力吸痰技巧吸痰深度吸痰不当33吸痰指征的判断客观情况

气道压力报警、SPO2下降病人方面病人主动要求、病人咳痰无力护士方面对患者进行评估（听诊、血气分析、胸片等）34OTSSCTSS

纤支镜吸痰

持续声门下吸引吸痰方法35脑外伤气切患者Ⅰ度痰（mmhg）Ⅱ度痰（mmhg）Ⅲ度痰（mmhg）100~120180~200250ARDS小负压大负压≦150＜130≦250吸痰负压控制36胸部叩击吸痰技巧机械震动体位引流膨肺37

浅部吸痰

2007国外无损伤原则吸痰深度

深部吸痰2009国内肺部感染率38目标七、严格执行手卫生

1．具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。2．贯彻并落实护士手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。3．落实接触患者前后洗手。3940医院手部卫生有效管理的关键点PTP原则Procedure正确的方法Time正确的时间Product正确的产品用正确的方法在正确的时间使用正确的产品41请关注我们的手42

目标八、防范与减少危重症患者压疮发生

1．危重症患者转入ICU时要进行压疮的风险评估。2．对患者采用定时翻身、使用充气床垫、骨突处使用啫喱垫减压等方法预防压疮的发生。3．及时申请压疮护理会诊，由经过专业培训的护士负责。43Braden压疮预测量表???摩擦力和剪力有问题潜在问题无明显问题需中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动，卧床或坐椅子上，时常会下滑，需极大的协助以时常调整姿势。痉挛或烦躁不安，使个案皮表儿几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。最高23分最低6分12~16分危险<12分高度危险

44目标九、提高血管活性药物

使用的安全

1．使用血管活性药物时注射器或输液袋要有高危药物标识。2．高浓度的血管活性药物禁止从外周静脉输入。3．定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药液外渗。4．密切观察患者心率、血压的变化。5．保证血管活性药物输注的速度和医嘱相吻合45目标十、执行危重症监护单的使用

1．ICU应该使用监护表格进行护理记录。2．护理记录要采用实时、焦点、动态记录的模式，不能再写小综述。3．护理文件书写要准确、客观，突出专科特点，反映患者的病情变化及观察要点。46“一切以病人为中心”服务治疗护理目标让ICU成为值得信赖的危重症治疗中心

47因为有你在ICU更精彩4849目标三、提高危重症患者院内

转运的安全性

4．运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中进行病情观察和及时救治。5．确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼吸囊、吸痰机、氧袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常。50

目标四、提高ICU护士执行抬高

患者床头≥30°的依从性

1．制订抬高患者床头≥30°的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。2．制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。51

目标四、提高ICU护士执行抬高

患者床头≥30°的依从性

3、排除标准：①急性头部创伤；②可疑或急性脊椎损伤；③诊断不稳定的骨盆损伤；④血流动力学不稳定；⑤病人需俯卧体位。52

目标五、保证危重病人约束安全

1．向家属解释约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签订《约束患者知情同意书》。2．评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约束方法。53

目标五、保证危重病人约束安全

3．使用约束带时,使患者肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。4．患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为15～30min。每隔15～30min巡视患者一次，检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况。54目标六、提高人工气道患者吸痰的安全性

1．根据患者出现咳嗽、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰。2．吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液，隔3～5min，待血氧饱和度回升后再吸。3．气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化。55目标六、提高人工气道患者吸痰的安全性

4．建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于①氧储备差，开放式吸痰可能导致低氧血症的患者；②使用高呼吸末正压机械通气的患者；③呼吸道传染性疾病患者；④痰液多且明显需要反复多次吸痰者。565.吸痰过程中要注意吸痰的压力安全范围、吸痰的

时间、吸痰管的大小的选择、吸痰的手法。6.吸痰过程中要密切观察生命体征，特别是氧饱和度、心率、心律的变化。目标六、提高人工气道患者吸痰的安全性

57有效吸痰吸痰时机吸痰方法吸痰压力吸痰技巧吸痰深度吸痰不当58吸痰指征的判断客观情况

气道压力报警、SPO2下降病人方面病人主动要求、病人咳痰无力护士方面对患者进行评估（听诊、血气分析、胸片等）59OTSSCTSS

纤支镜吸痰

持续声门下吸引吸痰方法60脑外伤气切患者Ⅰ度痰（mmhg）Ⅱ度痰（mmhg）Ⅲ度痰（mmhg）100~120180~200250ARDS小负压大负压≦150＜130≦250吸痰负压控制61胸部叩击吸痰技巧机械震动体位引流膨肺62

浅部吸痰

2007国外无损伤原则吸痰深度

深部吸痰2009国内肺部感染率63目标七、严格执行手卫生

1．具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。2．贯彻并落实护士手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。3．落实接触患者前后洗手。6465医院手部卫生有效管理的关键点PTP原则Procedure正确的方法Time正确的时间Product正确的产品用正确的方法在正确的时间使用正确的产品66请关注我们的手67

目标八、防范与减少危重症患者压疮发生

1．危重症患者转入ICU时要进行压疮的风险评估。2．对患者采用定时