临床流行病学绪论(用于研究生临床流行病学课程的教学)3

临床流行病学ClinicalEpidemiology第一章绪论一、临床流行病学的定义

二、临床流行病学的发展简史三、临床流行病学的研究内容

四、临床流行病学的研究方法

基础医学医学临床医学临床流行病学

预防医学流行病学

临床：为临床问题寻找答案，并且以当前能够获取的最佳证据来指导临床决策。

流行病学：运用流行病学的系统方法解决各种临床问题，将患病个体的诊断和治疗放在相同疾病的患病群体背景下进行。20世纪中晚期临床流行病学才从流行病学学科中分离出来两门学科具有了各自独立的科研方向、机构、课程、书籍和杂志这两门学科是交叉融合在一起的从历史的角度看，流行病学的创始者大多数都是临床医生著名的临床流行病学家RobertH.Fletcher认为：临床流行病学是对单个患者作预测的科学，它运用研究几组患者的严格的科学方法，对许多有类似临床情况的患者加以测量，以保证对单个患者预测的准确性。临床流行病学的目的是建立和发展能够减少系统误差和随机误差的临床观察方法，从而得出符合真实情况的结论。为了在临床医疗中作出正确决策，临床医生需要真实可靠的证据信息，而临床流行病学就是取得这种证据信息的一门主要的方法学。18发展临床流行病学的意义反映医学模式的转变反映临床医学研究对象的转变使临床医学从经验医学走向循证医学一、临床流行病学的定义（clinicalepidemiology）临床流行病学是在临床研究中引入流行病学及统计学的原理和方法，将研究对象由患病个体扩大到患病群体，通过严谨的研究设计、测量和评价，探讨疾病的病因、诊断、治疗及预后的规律，为临床决策提供科学的证据，是指导临床研究和临床实践的方法学。

流行病学卫生统计学原理和方法临床医学研究对象是患病群体临床实践全过程病因、诊断、防治、预后临床流行病学的学科特点1.临床流行病学是在临床医学领域内引入了流行病学研究的概念，按照严格的设计、测量和评价的方法学从患者的个体诊治扩大到相应的群体的研究，探讨疾病病因、诊断、治疗和预后的规律，力求研究结果的真实性及所得到的研究结论有科学的依据2临床流行病学是一个以临床医生为主体的科学实践过程临床医生在自己的临床诊治实践中，不断发现问题、提出问题、解决问题、同时又将所得的研究结果用于指导临床实践的过程。3临床流行病学的研究对象是患者和患者群体4临床流行病学力求研究结果的真实性与可靠性强调在临床实践中使用科学的设计、严格的测量来排除各种干扰因素和偏倚给研究结果造成的影响二、临床流行病学的发展简史（一）学科的提出与创建（二）国际临床流行病学网络的建立与发展（三）我国临床流行病学的建立与发展（一）学科的提出与创建1938年美国耶鲁大学JohnR.Paul教授首次提出临床流行病学概念。认为传统的流行病学是研究人群中疾病的分布和影响因素的学科，而临床流行病学则是为临床医师和临床科学研究者服务的重要方法学，从患者入手研究各种临床问题。(一)学科的提出与创建20世纪70年代后期和80年代初期，FeinsteinAR、SackettDL和FletcherRH等的辛勤工作。创造性地将流行病学及生物统计学的原理和方法有机地与临床医学相结合，发展和丰富临床研究方法学，从而创建了临床流行病学。(一)学科的提出与创建卫生经济学和社会医学等学科的相关内容也被融合到临床流行病学中，在宏观上丰富与发展了临床研究的方法学，扩大了临床流行病学学科的领域、内容和体系。（二）国际临床流行病学网络的建立与发展

1982年在美国洛氏基金会卫生科学部前主任KerrWhite和ScottHalstead等的发起和支持下，建立了国际临床流行病学网络（InternationalClinicalEpidemiologyNetwork,INCLEN）。

（二）国际临床流行病学网络的建立与发展第一期项目在美国、加拿大和澳大利亚建立5个国际临床流行病学资源和培训中心，为全世界，尤其是发展中国家培养了大批临床流行病学高级专业人才。

组织：

国际临床流行病学资源和培训中心（CERTC）

（二）国际临床流行病学网络的建立与发展之后，在22个国家建立了由6位临床流行病学家、1位统计学家、1位经卫生经济学培训的临床医师、1位医学社会学家及1位高级辅助人员组成的临床流行病学工作组（ClinicalEpidemiologyUnit,CEU）。临床流行病学单位（CEU）

主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲的发展中国家。包括我国的复旦大学（原上海医科大学）和四川大学（原华西医科大学）进行大量临床流行病学的普及工作，大大提高了各国临床研究的水平。（二）国际临床流行病学网络的建立与发展INCLEN组织每年召开一次学术年会，并建立了刊物——国际临床流行病学网络通讯（INCLENNewsletter）,还出版发行了《临床流行病学杂志》。（二）国际临床流行病学网络的建立与发展20世纪90年代初，INCLEN开始进入第二期项目（phaseⅡoftheproject），即建立地区性临床流行病学资源和培训中心（RegionalClinicalEpidemiologyResourceandTrainingCenter,R-CERTC）。INCLEN提出的宗旨在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康，为达此目的，本工作网内的各国临床医师、统计学家及社会学家须共同奋斗，以建立和维持最佳的医学研究和医学教育的能力和水平，这些是致力于改善生命健康的最重要的条件。该组织不断发展和壮大，学科的知识在世界范围内得到不断广泛和深入的普及。（三）我国临床流行病学的建立与发展1980年在美国洛氏基金会资助下我国首次派出4名学者参加英国剑桥大学的临床流行病学培训班学习。

自此，临床流行病学这一新的交叉学科引入我国。（三）我国临床流行病学的建立与发展1982～1983年上海医科大学、华西医科大学派遣高年资临床医师赴美国、加拿大培训临床流行病学。（三）我国临床流行病学的建立与发展1982～1983年，在国家卫生部的领导下，世界银行教育贷款DME项目在13所院校成立DME组织，并在上海医科大学、华西医科大学和广州中医学院建立了3个DME国家级培训中心，举办了8次全国性学习班。（三）我国临床流行病学的建立与发展之后，在50多所医学院校建立了临床流行病学DME组织，并对临床研究生和本科生开设临床流行病学课程。（三）我国临床流行病学的建立与发展1989年在成都召开首届临床流行病学/DME学术会议，建立了中国临床流行病学网络（ChinaClinicalEpidemiologyNetwork,CHINACLEN）。

（三）我国临床流行病学的建立与发展1993年在广州召开第三届全国临床流行病学/DME学术会议，正式成立了中华医学会临床流行病学分会从此，我国临床流行病学的学术活动发展为全国性、正规化的活动，推动了我国临床流行病学学科取得了长足的进展。具体表现：临床流行病学知识得到临床工作者的重视和学习；临床流行病学的方法在医学科研中的地位得到了认可和普及。推动了医学事业的发展，尤其是对提高科研水平产生了积极的推动作用。临床流行病学的定义（clinicalepidemiology）临床流行病学是在临床研究中引入流行病学及统计学的原理和方法，将研究对象由患病个体扩大到患病群体，通过严谨的研究设计、测量和评价，探讨疾病的病因、诊断、治疗及预后的规律，为临床决策提供科学的证据，是指导临床研究和临床实践的方法学。

采用严格的设计、测量和评价方法来寻找疾病病因、诊断，探讨疾病发生、发展和转归的规律，评价疾病的诊断方法和不同的治疗措施效果，为临床决策提供科学依据。临床流行病学研究内容临床流行病学的定义

三、临床流行病学的研究内容疾病诊断疗效评价探讨病因循证医学卫生经济学评价临床决策分析其他方面临床流行病学的研究内容（一）疾病诊断为什么评价医学诊断很重要？新的检查和化验方法与技术不断出现对检查、化验的依赖性明显增加无临床指征的检查项目增加临床流行病学的研究内容（一）疾病诊断要求：临床医师建立诊断概率的观念合理选择诊断试验或试验的组合各个检查对诊断的贡献一个诊断方法需要具备：准确可重复性好容易被接受价格低廉对临床决策有效帮助病人得到好的临床结局一个诊断方法需要具备：准确－敏感性、特异性可重复性好－一致性比例；Kappa值容易被接受－发生不良反应比例、接受检查者比例价格低廉－费用均数对临床决策有效－诊断收益、检查前、后临床决策对比研究

帮助病人得到好的临床结局－相对危险度、风险比值

高血压的诊断标准从1995年的160/95mmHg降到目前的140/90mmHg糖尿病从血糖≥7.8mmol/L降到≥7.1mmol/L为什么？－－－－－－－－－＋＋＋－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－

患者

非患者实验阴性实验阳性实验阳性实验阴性金标准诊断试验临床医生需要建立诊断概率的概念，正确评价和选择诊断试验，通过较少的检查项目来获取对疾病正确诊断的依据。临床流行病学研究各种诊断方法的灵敏度、特异度、预测值和似然比，为临床诊断提供科学的方法。案例：一位54岁的女性，高中教师，在家庭医生处就诊。既往体健，无不适主诉。一年来持续潮热，未经治疗已缓解。医生进行了物诊、乳房触诊、妇科检查（包括巴氏染色）、肛诊，均无异常。医生建议患者行乳腺钼钯X线检查，预约时间为1周。钼钯X线检查结果表现异常，放射科医生建议进一步行乳腺活检以明确病理。家庭医生将结果告知患者，并提议去外科就诊。根据影像学结果，外科及放射科医生均认为下一步应进行FNA（乳腺针吸细胞活检）。FNA病理结果显示可见癌细胞，该患者被安排一周后手术。在上述病例中临床医生知道一个54岁的女性，在乳腺触诊正常的情况下有0.3%的可能患有乳腺癌。乳腺钼钯X线检查有异常的情况下把可能患有乳腺癌的可能性提高到13%。如果FNA病理结果阳性，患有乳腺癌的可能性会提高到大约64%。最终这个病例诊断为乳腺癌。

临床应用的各种新药或新疗法的临床疗效评价是临床流行病学的一项重要研究内容。（二）疗效评价临床疗效评价的影响因素众多1.机体受到外在和内在因素的影响（同样疗法对不同病人的疗效不同）。2.某些疾病的自愈倾向。3.季节变动对某些疾病的影响。4.评价的主观、偏性。（医生和病人）5.心理作用广泛应用的方法不一定有效1.间歇性正压氧呼吸治疗COPD。

(没什么用）2.紫草根预防麻疹。（无用）有些广泛应用的方法有害1.早产儿高浓度氧治疗。

(有害）2.抗心率不齐药用于心肌梗塞后病人。

(有害）3.他汀类药物（横纹肌溶解）4.Aspirin?。。。。医疗防治知识中的谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥

Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌怎样解决？？？怎样进行科学的疗效评价－临床试验病人随机分组进行对比

对比条件相同盲法比较源人群合格者不合格者不愿意参加者愿意参加者随机分配治疗组对照组随访随访比较结果随机临床试验两组治疗前后症状积分变化比较组别治疗前治疗后开放组治疗组7.64±4.731.95±1.93*#对照组6.39±3.872.96±2.79*随机组治疗组7.90±5.811.85±1.87*#

对照组6.50±3.833.70±2.75*注：*与治疗前相比，P<0.01；#治疗后组间比，P<0.05组别例数胸片评定积分开放组治疗组治疗前623.24±2.68治疗后591.03±1.13*#对照组治疗前232.74±3.14治疗后201.25±1.65*随机组治疗组治疗前203.55±2.91治疗后201.05±1.15*#对照组治疗前202.85±3.34

治疗后201.25±1.65*注：*与治疗前相比，P<0.01#治疗后组间比，P<0.05项目组别例数生命质量评分治疗组治疗前6129.54±10.09治疗后5919.93±3.69*#对照组治疗前2029.90±10.04

治疗后2022.10±4.90*注：*与治疗前相比，P<0.01#治疗后组间比，P<0.05研究结论：中药系列方在改善SARS恢复期患者症状总积分、X线胸片和生命质量评分等方面较对照组为优。（三）探讨病因对病因不明疾病的病因探讨是临床流行病学研究的重要内容。病因研究的过程

描述性研究(三间分布，常规资料，临床)

形成假设

检验假设(分析性研究和实验性研究)

病因推断探索疾病的病因---描述性研究

2003年3月至4月上旬在北京某综合性医院收治了SARS临床确诊病例34名。患者分布特征：

1.时间分布

2.地点分布

3.人群分布

探讨病因住院病人和医护人员SARS病例的发病时间分布3月3日收治首例病例后，3月中旬和下旬各一个发病高峰。第一个高峰可能为输入性病例和医院感染共同作用结果，第二个高峰主要为医院感染，4月上旬散发病例为门诊和急诊岗位的受染病例，其后无聚集性病例发生14层5病房

6病房7病房8病房

9病房

13层5病房

6病房7病房8病房

9病房

12层4病房

5病房6病房7病房

8病房

8层4病房

5病房6病房7病房

8病房

7层4病房

5病房6病房7病房

8病房住院患者占29%，医护人员占71%住院患者的年龄较大，基础疾病较重或病史较长受染医护人员较年轻，且多为低年资的的初、中级职称的一线人员和门诊、急诊的挂号员、司药等。患者的分布特征提示SARS属呼吸道传染病，传染源主要是输入性病例和继发的医院感染者受染方式前期以医院内感染为主，后期以急诊窗口岗位受染较为突出传播途径以近距离飞沫传播和生活密切接触为主，也存在病毒经排风系统长距离传播的可能为进一步探索医院感染的原因和有无气溶胶传播的可能性提供线索探索疾病的病因---分析性研究从分布特征已知医护人员为高危人群为寻找诊治、防护等行为因素中危险或保护因素，2003年4～5月对广州市内5家医院参与SARS诊治感染和未感染者进行1：1病例对照研究，以病区、工种、性别、年龄作为匹配条件项目ABCDΧ2P值OR值（95%CI）参加抢救18151918???常规进入病房58544???吸烟02564???病房吃饭饮水2972015???戴口罩431765???穿隔离衣2030813???戴手套2826413???项目ABCDΧ2P值OR值（95%CI）参加抢救181519180.47>0.051.27(0.65～2.49）常规进入病房585440.11>0.050.80(0.22～2.97）吸烟025641.29>0.052.50(0.51～12.18）病房吃饭饮水29720156.62<0.012.86(1.26～6.50）戴口罩4317655.26<0.010.35(0.15～0.86）穿隔离衣203081312.74<0.010.27(0.13～0.55）戴手套282641316.13>0.010.15(0.06～0.38）项目ABCDΧ2P值OR值（95%CI）消毒洗手92310295.12<0.010.44(0.21～0.89）带鞋套73023224.50<0.010.07(0.02～0.20）戴眼罩82333715.39<0.010.13(0.05～0.36）漱口液漱口194571.92>0.050.44(0.14～1.40）滴鼻眼保护液030683.00>0.050.00(0.00）洗澡换衣7163458.90<0.010.19(0.06～0.56）服用板蓝根201813200.81>0.050.72(0.36～1.50）结果表明，“病区内吃饭/饮水”为危险因素，“口罩”、“隔离衣”、“手套”、“消毒洗手”、“鞋套”、“眼罩”等为保护因素，这些均作为WHO和我国卫生部所发的关于SARS医院感染控制指南所推荐要求的防护措施。也说明SARS病原体可能经由飞沫和接触患者的分泌物经鼻、眼、口等进入人体。探索疾病的病因---实验性研究

组别实施个人防护项目数6543210发病组051913221312未发病组16991794753473RR值??????1.00临床流行病学的研究内容探索疾病的病因---实验性研究

组别实施个人防护项目数6543210发病组051913221312未发病组16991794753473RR值0.000.060.120.270.370.271.00一直戴12层及以上口罩保护率仅为60%，而采取这6项防护措施者无一人感染。提示戴12层及以上口罩保护率可能较低，在诊治SARS患者时建议医护人员戴N95口罩。循证医学的定义

循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策。（四）循证医学临床流行病学方法学基础最佳研究成果素质良好的临床医生患者的参与循证医学证据及其质量

是循证医学的关键。循证医学证据的分类依据按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依此降低)：一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析；二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见或基于生理、病理生理和基础研究的证据。循证医学的最终目标

使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施限制使用昂贵低效的措施从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源COPD稳定期病人维持治疗的循证临床决策

循证决策：长期家庭氧疗

病例：１例７０岁的妇女患慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）并不断加重２０年。病人的静息动脉血气分析显示动脉血氧饱和度（ＳａＯ２）为９１％。病人询问长期氧疗是否有益？

对病人的循证治疗主要分为四步提出问题寻找证据评价证据应用证据

步骤一、提出问题。有中度低氧血症（即ＳａＯ２为９０％～９７％）的ＣＯＰＤ病人是否应该在家中持续接受氧疗？

步骤二、寻找证据。带着问题，医师在ＣｏｃｈｒａｎｅＬｉｂｒａｒｙ的Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统回顾数据库找到一项有关家庭氧疗的评价研究。

主要情况介绍如下：家庭氧疗已经成为低氧血症ＣＯＰＤ病人的重要治疗方式之一。为了确定家庭氧疗对ＣＯＰＤ病人生存率和生活质量的影响，研究者进行了该评价分析。

研究者利用ＣｏｃｈｒａｎｅＡｉｒｗａｙｓＧｒｏｕｐＣＯＰＤ登记和检索词“家庭氧疗”检索了随机对照临床试验（ＲＣＴｓ）。选择标准为：纳入患有低氧血症和ＣＯＰＤ的病人，对长期家庭氧疗与对照治疗进行比较的ＲＣＴｓ。由２名研究人员独立审查和整理资料。

共检索到５项ＲＣＴｓ。１项研究对持续氧疗与夜间氧疗进行比较，结果表明，２４个月后，持续氧疗者死亡率出现显著改善（Ｐｅｔｏ比值比为０．４５，９５％可信区间为０．２５～０．８１）。１项研究对家庭氧疗与没有氧疗进行比较，结果表明，接受氧疗病人的５年死亡率出现显著改善（Ｐｅｔｏ比值比为０．４２，９５％ＣＩ为０．１８～０．９８）。２项研究在夜间低ＳａＯ２的ＣＯＰＤ病人中对夜间氧疗与没有氧疗进行比较，结果表明，在接受治疗与没有治疗的病人之间，死亡率没有差异。１项研究在中度低氧血症的病人中对长期氧疗与没有氧疗进行了比较，在随访了３年后，未观察到对生存率的影响。在２００３年进行了一次检索，未发现其他新研究可被纳入这项评价分析中。

步骤三、评价证据。美国纽约州立大学北部医科大学的Ｂａｉｌｅｙ博士对上述回顾性研究进行了评论，内容如下。

评价者结论：

在部分严重低氧血症（即ＰａＯ２＜８ｋＰａ／６０ｍｍＨｇ）的病人中，长期氧疗可提高生存率，但在中度低氧血症或只有夜间动脉氧饱和度低的病人中，长期氧疗似乎不能提高生存率。

步骤四、应用证据。在严重低氧血症（即氧饱和度低于９０％或ＰａＯ２低于８ｋＰａ／６０ｍｍＨｇ）的ＣＯＰＤ病人中，而不是中度低氧血症或夜间氧饱和度低下的ＣＯＰＤ病人中，增加家中长期持续氧疗可以提高生存率。

（ＡｍＦａｍＰｈｙｓｉｃｉａｎ２００４，７０∶８６９）

（五）卫生经济学评价应用一定的经济学分析和评价方法，将相关卫生规划或卫生活动的投入和产出相联系，进行比较评价。目的：论证某卫生规划或卫生活动实施方案的可行性，比较改善同一健康问题的各个方案，或者比较改善不同健康问题的各个方案，核心原则是比较每个方案的投入和产出，并且在不同方案之间进行比较，选择最佳方案。应用于：预防保健领域技术评估领域临床治疗实践药品研究领域等成本效果分析是指将某卫生规划或卫生活动每个方案的成本与效果相联系进行分析评价（如血压下降多少，血脂下降多少，患病率下降多少等）。成本效益分析是指将某卫生规划或卫生活动每个方案的成本与效益相联系进行分析评价。成本效用分析是指将某卫生规划或卫生活动每个方案的成本与效用相联系进行分析评价（健康水平提高多少来衡量,而健康水平又以生活能力来衡量。常用调整生命质量年来测量生命质量）。（六）临床决策分析

（clinicaldecisionanalysis

）

所谓决策就是为达到同一目标在众多可以采取的方案中选择最佳方案。

临床医生经常为病人的诊断、治疗作出决定。这些临床决定亦即临床决策。

临床医学要求任何一项临床决策至少在理论上应该是必要的、有效的、安全的和经济的但在临床实践中发现不完全符合、甚至完全不符合上述要求的决策屡见不鲜。

临床决策分析：为了提高临床决策的科学性，以各种概率数据为依据，以策略论和概率论的理论为指导，经过一定的分析、计算，使复杂的临床问题数量化，从而有可能选择最佳行动方案。决策分析的基本步骤有以下四步：1.供临床选择的诊治方法有时很多，此时要筛除一些“劣”的决策，有利于下一步的分析。2.确定各决策可能的后果，并设置各种后果发生的概率。3.确定决策人的偏爱，并对效用赋值。4.在以上三步基础上去选择决策人最满意的决策，即期望效用最大的决策。胰腺癌常常难以在疾病的早期作出诊断，当发现时癌肿已有转移，患者多在短期内死亡。最可能患胰腺癌者包括40岁以上，中腹部疼痛持续1～3周的人。假设这类人中胰腺癌的发生率为1.2％。如有一种不冒什么风险的早期诊断方法对胰腺癌的检出率为80％（敏感度），但对有类似症状的非胰腺癌患者的假阳性率为5％，用此法诊断确诊的胰腺癌患者手术死亡率为10％，治愈率为45％。根据上述疾病概率，诊断概率和死亡、治愈概率，如对1000人进行诊断、治疗，其所获得的益处，是否比不进行诊断检查和手术更大？可以用一个决策树进行分析比较。对疑似胰腺癌患者的诊断决策树（Lowenthal.1976）这类人中胰腺癌的发生率为1.2％早期诊断方法对胰腺癌的检出率为80％（敏感度），但对有类似症状的非胰腺癌患者的假阳性率为5％，用此法诊断确诊的胰腺癌患者手术死亡率为10％，治愈率为45％。从以上决策树可见，不作该项检查的死亡者为12例，均为胰腺癌病人。用该项检查后死亡12.5人，其中有5例为非胰腺癌病人。检查使44例非胰腺癌患者的胰腺功能因手术而可能受到损害。因此这项检查对病人是弊大于利，不宜使用。（七）其他方面

影响临床观察结果的偏倚、机遇等干扰因素以及临床不一致性和临床依从性等。

综上所述，临床流行病学其学科性质决定其任务是研究危害人民健康的重要疾病的病因、危险因素、诊断、有效防治及改善预后，提高生存质量，在最可靠的临床依据和最有效使用卫生资源的基础上，促进临床医学实践，从而致力于改善人民健康；培养高质量医学人材；促进临床经验医学向循证医学发展。临床流行病学的定义（clinicalepidemiology）临床流行病学是在临床研究中引入流行病学及统计学的原理和方法，将研究对象由患病个体扩大到患病群体，通过严谨的研究设计、测量和评价，探讨疾病的病因、诊断、治疗及预后的规律，为临床决策提供科学的证据，是指导临床研究和临床实践的方法学。临床流行病学的定义

采用严格的设计、测量和评价方法来寻找疾病的病因，探讨疾病发生、发展和转归的规律，评价疾病的诊断方法和不同的治疗措施效果，为临床决策提供科学依据。方法学特征

四、临床流行病学研究方法

加拿大McMaster大学的临床流行病学家所归纳，已获得国际上临床流行病学家的公认。临床研究设计Design测量Measurement评价EvaluationDME

DME应用于临床医学的要求正确地选择临床科研课题，进行科学的研究设计;选择适当的测量指标;从设计和测量的角度对临床医学的研究结果做出实事求是的综合评价，并得出科学的结论。（一）设计Design

设计系指临床研究方法和观察方法的设计，是临床科研实施前最重要的内容，科研设计好与坏直接影响科研的结果，要不断提高临床科研水平，就必须要强调科研设计的重要性。1.科研目的和科研假设的确定2.科研设计方案的确立3.研究对象的选择4.研究因素、研究指标的确定5.资料收集6.数据的处理7.研究质量的控制科研设计的内容1.科研目的和科研假设的确定选题和立题科研选题的基本要求要有一个科学的假说要有所创新，体现特色要尽可能具体且明确要有适当的手段能保证选题的完成要有一定的前期工作基础２．科研设计方案的确立

按其不同设计类型:

描述性研究descriptivestudy

分析性研究analyticalstudy

实验性研究experimentalstudy

理论性研究theoreticalstudy２．科研设计方案的确立按其不同设计类型:描述性研究

—个案报告病例分析现况调查纵向研究生态学研究分析性研究

—

病例对照研究队列研究实验性研究

—

临床试验理论性研究

依不同研究性质的课题选择研究方案一研究性质

备选方案论证强度可行性病因/危险因素—随机对照试验＋＋＋＋－－－—队列研究＋＋＋＋＋＋—病例对照研究＋＋＋＋—描述性研究±＋＋＋＋依不同研究性质的课题选择研究方案二研究性质备选方案论证强度可行性预后研究—队列研究＋＋＋＋＋—病例对照研究＋＋＋＋—描述性研究±＋＋＋＋依不同性质的研究课题选择研究方案三研究性质备选方案论证强度可行性防治性研究—随机对照试验＋＋＋＋＋＋—交叉试验＋＋＋＋—前后对照试验＋＋＋—病例对照研究＋＋＋＋—描述性研究±＋＋＋＋３．研究对象的选择(1)研究对象层次

目标人群targetpopulation

源人群sourcepopulation

合格人群eligiblepopulation

研究对象studypopulation

（2）研究对象的标准诊断标准、纳入标准、排除标准（3）研究对象分组方法

临床试验研究

采取试验措施?——

随机分组病例对照研究

患病？——

队列研究

暴露？——试验组对照组病例组对照组

暴露组非暴露组

最重要的原则：两组在研究前的基线状态可比。(4)样本含量的估算

根据有关研究设计的类型

a.假设条件(发病率、治愈率、暴露率)b.容许的Ⅰ型错误（α）的水平

c.及Ⅱ型错误（β）的水平

计算合适的样本需要量，以防样本量不足而造成假阴性的错误结论；同时又可避免样本量过多导致不必要的资源及时间的消耗。1.科研目的和科研假设的确定2.科研设计方案的确立3.研究对象的选择4.研究因素、研究指标的确定5.资料收集6.数据的处理7.研究质量的控制科研设计的内容4.研究因素和指标的确定

研究因素包括：生物性因素化学性因素物理性因素人口学特征遗传因素、心理因素不良的行为和生活方式等。

进行设计时要确定具体研究因素及其强度、单因素或多因素，以及研究因素的不同暴露水平和研究因素的实施方法等内容。确定效应指标

临床试验是通过观察研究因素在研究对象身上产生的效应来验证疗效和因果关系，因此需要运用恰当的指标进行评价。常用的反映效应的指标：发病率死亡率治愈率有效率缓解率复发率毒副作用体征的改变实验室测定结果等。在选用具体指标时要考虑指标的

关联性特异性客观性真实性可靠性确定指标的类型和数量制定效应指标观察常规5．资料收集1）收集资料的方式

①摘录有关常规记录资料如气象资料、人口资料、发病和死亡记录等。②询问：电话、信访或面对面询问等。③身体检查和检验④实验观察⑤现场观察与外环境有关因素的检查⑴培训者讲解调查方法和要求，使学员

逐项熟悉调查表；⑵学员之间作模拟实习；⑶去现场由培训者示范；⑷学员两人一组以健康人为对象做练习；⑸学员面对病人实习。2）调查员的准备3）现场质量控制⑴组织措施三级负责制课题负责人现场监督人实施人员⑵各级人员的工作规范书面化，以便工作者遵循并作为考核的依据。⑶建立工作日志及定期汇报检查的制度。6．数据的处理

必须符合医学统计学的原理和方法。概括说明使用的计算指标如患病率、死亡率、病死率、治愈率等。要列出打算分析的主要项目如男女性别发病率的差异，年龄与发病率高低的关系。应用的统计学公式或模型如卡方检验，相关分析，Logistic回归模型等。7．研究质量的控制样本:

随机误差(机遇)

偏倚（bias）选择偏倚信息偏倚混杂偏倚

1.科研目的和科研假设的确定2.科研设计方案的确立3.研究对象的选择4.研究因素、研究指标的确定5.资料收集6.数据的处理7.研究质量的控制科研设计的内容科研设计书编写主要内容：第一部分是专业设计：主要描述研究的内容与目的，包括课题的名称、选题依据、课题的背景、国内外研究现状及动向等。第二部分是实验设计：主要说明研究方法和路线，包括实验观察对象、技术路线、观测指标、效应标准、数据处理方法等。科研设计书编写第三部分是措施计划：主要是确保课题完成的条件，包括参加人员、工作步骤、进度计划、物质设备和经费预算等。

（二）测量

Measurement

测量是用定量的方法来衡量和比较各种临床现象如：某种致病因素—人体致病；

某种药物或治疗措施—治疗病人—治疗效应。

这些致病因素的致病或药物的治疗效应，需要采用一些方法和指标来发现和测量，以作为诊断和治疗效果的依据。测量指标的种类一

按照科研的目的及其试验结局测量的要求①疾病发生或存在的频率，如发病率、患病率等

②疾病的后果，如死亡率、病死率、致残率、

并发症的发生率等；

③症状和体征，

如呼吸困难的程度：轻、中、重，

扁桃体肿大的程度：Ｉ、Ⅱ、Ⅲ度，

下肢水肿程度：＋～＋＋＋＋等；④疾病造成体力和精神上的影响，

如:恶性肿瘤病人治疗后的生存质量的测定等；

⑤预后估计，如预后指数的测量等；

⑥实验室生理、生化数据的测量

如:血清胆固醇的量，心电图Ｑ波深度和宽度，

中性粒细胞碱性磷酸酶积分数等；

⑦卫生经济学分析

如:成本一效果分析等。（一）硬数据与软数据硬数据:各种疾病分布频数，某些体征改变，如心

率、血压、体重等，以及费用消耗等，软数据:如病人的主观感觉：疼痛、恶心、忧虑（研究这些数据的测量方法）测量指标的种类二

从生物统计学和流行病学角度例如

评价治疗关节痛药物的疗效，就需要有某些量的概念来衡量疼痛。对软数据常用问卷调查，采用积分方法进行测量，如疼痛的测量可以为：

轻微的疼痛不影响工作，疼痛可以忍受，疼痛剧烈要在床上打滚、出冷汗，不同程度的疼痛给予一定量积分，然后来进行比较。

（二）数据的种类定量(计量）数据、等级数据、定性（计数）数据（三）数据的分布类型

正态分布、非正态分布

（四）频率指标

错用：发病率——患病率

死亡率——病死率

率——构成比

例1，某医生在住院的肝炎病人中进行肝炎病人转归观察，10年共收治560例肝炎病人，其中死亡56人，好转256例，治愈175例，未愈64例。结论：肝炎死亡率10%（56/560）。（病死率）（构成比）

例2，某作者报告发现STD患者320例，其中工人120例，农民110例，个体户80例，其他10例，工人发病率最高，为37.5%，农民为34.4%,个体户为25.0%,其他人员为3.1%。

（37.5%+34.4%+25.0%+3.1%=100%）（五）真实性和可靠性

真实性系指测量结果与被测定事物的真实情况符合的程度。当致病或治疗