医院感染-病人安全的严重威胁胡必杰课件

医院感染

－病人医疗安全的严重威胁胡必杰复旦大学附属中山医院医院感染是现代医疗机构的

重要公共卫生问题严重的医院感染暴发事件时有发生传染病：SARS……1998年深圳妇儿医院166例手术切口分枝杆菌感染暴发；1998年福建南平59例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发；2003～2004年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约24例感染艾滋病；黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病；2005年12月，安徽宿州市立医院10例白内障手术患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。医院感染是住院病人最常见的

致死性感染！医院感染发病率约5％，近年来没有明显变化；下呼吸道感染最常见的医院感染，约占30％；ICU中呼吸机相关肺炎约为美国的5倍；医院内血流感染（BSI）漏报严重……ICU类型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84内科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34神经外科ICU24.0525.11儿科ICU15.5313.05外科ICU25.3424.72创伤ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08多重耐药菌流行加剧医院感染恶果铜绿几乎对全部抗菌药物敏感率低于80％界线值；甲氧西林耐药金葡MRSA比例在全球“名列前茅”；产ESBL的肺克和大肠高达30～50％；70％大肠杆菌对氟喹诺酮耐药；ICU经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿；部分县医院和内地城市耐药率之高出乎意料敏感率%王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月；NPRS-2004绿脓杆菌的耐药变迁卫生部承诺

五项行动预防和控制医院感染重视预防和控制医院感染的各项工作；在国家层面开展有利于感染控制的各项活动；不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、规范化；坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作；进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。有效预防医院感染有赖于

转变观念、科学干预形式化感控：注重形式，忽视效果感染管理委员会、科室建立和人员配备，运行质量和人员素质关注不够；采集大量监测数据，没有真正被有效利用；广泛、多条线的感染管理督查，是否科学、有无价值缺少论证和思考，严重薄弱环节没有改正；学会、质控中心、会议、学习班，轰轰烈烈，内涵建设和实质推动不够科研论文很多，但高质量的缺少XXX对禽流感疫区

进行严密封锁和严格消毒

2005年05月22日00:48新华网

如果我们不能管理错误，那么错误就会管理我们！临床微生物室生物安全：该如何管理？三区划分口罩、帽子、手套、鞋套生物安全柜气溶胶防护：煤气灯…通风，层流，负压房间菌种管理手卫生锐器损伤……6.012.701.580.000.001.002.003.004.005.006.007.00TimeFrame7/04-12/051/06-9/067/03-6/041/6/03在美国Mercy医院所见VAP降为零美国医院拯救十万生命运动始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI医院感染的科学预防方法预防感染的一揽子方法（bundle）医院感染预防指南中第I类建议的组合经循证医学证明有效容易操作，花费低预防SSI的bundle根据指南预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时使用抗生素24小时内停用抗生素正确选择抗生素品种正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间：手术当天入院比例高强制性向公众报告感染率结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时2847例选择性清洁或清洁污染切口抗生素单次与多次给药

预防大手术SSI效果比较的系统综述干预措施定义，入选与剔除论文标准最后入选：28篇9478例病人总计：

单次比多次的OR为1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13妇产科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法评价(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲评价(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多剂>24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多剂<24h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.95温度控制200名结肠直肠手术患者对照组-常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度直到送入PACU)处理组-积极加温(平均温度为36.60C)结果对照组-SSI：19%(18/96)处理组–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.19962006年7月起，如果没有报告SSI，则向医院减少拨款2％仰卧位与半卧位 VAP发病率仰卧 23％半卧 5％VAP预防措施的证据Lancet1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角（IB）Meta-analysisof

RCT

investigating

therelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP

呼吸机回路管道更换systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ闭合式气管内吸引系统Ventilator-associatedpneumoniausingaclosedversusanopentrachealsuctionsystem。结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎。CritCareMed.2005Jan;33(1):115-9美国目前推行的预防VAP

bundle床头抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oralcare

深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）我国导管相关血流感染漏报严重预防CR-BSI：bundle留置导管术时采用大手术铺巾Maximalsterilebarriers洗必泰皮肤消毒Chlorhexidineskinantisepsis尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Sitechoice严格执行手卫生规则HANDHYGIENE每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的护理Post-insertioncare酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾酒精类手消毒液是卫生保健的标准导管相关BSI干预流行病学/操作改进

39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106GarciaR,et.al...Abstract,APIC-UsedwithPermission

预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！新起点：五百万生命运动

增加：预防耐药菌传播和加强手卫生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(http:///IHI/Programs/Campaign/)哪些病原体感染需要隔离？耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？传染病TB，SARS，诺如病毒……HIV？HBV？耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！耐药菌隔离的警告标识2007年卫生部医院管理年督查

开展了医院感染的检测、资料有分析、反馈；有根据监测发现的问题的改进措施；医院感染的报告符合“办法”要求；具体举例MRSA或VRE的控制措施，并达到“办法”的要求，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医疗废物的处理、医务人员与病人的宣教等

对超级细菌MRSA感染的“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒美国部分州立法：

住院病人主动筛查、隔离MRSA和VRE建立理念：

只有改变行为流程，才能改变感染结果！世界在改变感染的对象医疗技术与方法微生物及其入侵途径感染的常见类型、发病机制循证医学的证据以前我们这样做，都不是好好的吗？上海市院内感染质控中心

已开展通过政策改变行为习惯的项目围术期抗菌药物应用推广酒精擦手液正确的手术备皮血培养需要两个部位抽血微生物标本送检率上海市院内感染质控中心

计划推行的改变行为习惯的项目重症病人半卧位尽量使用锁骨下静脉留置CVC对MRSA进行隔离每天评估是否可以停用呼吸机或拔除导尿管创立和推广医院感染“零宽容”

任重道远感染预防VS医院感染监控or感染控制第33届APIC 2006.6.11~15,Tampa

改变潮流，转向感染预防第34届APIC 2007.6.25~28,SanJose

蓄势勃发，革新感染预防

GetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention

美国医院感染年会（APIC）主题医院感染发病率达标了？<100张、100～500张和>500张病床的医院医院感染发病率应分别低于7％、8％和10％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％、0.5％和0.5％2007年APIC新理念：医院感染“零宽容”一种文化，一个目标，一种态度，一项追求不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝零发病努力对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生，则要进行追因分析医院感染零发病gettingto/targetingzeroHAI

医院感染零宽容zerotolerancetoHAI转变观念改革系统共创医院感染“零宽容”医院感染零发病，不是天方夜谭相当多的医院感染是可以预防的，至少50％～75％的导管相关血流感染（CR-BSI）50％的呼吸机相关肺炎（VAP）50％的手术部位感染（SSI）60％～90％的MRSA引起的感染。。。。。。Broviacassociatedbloodstreaminfections（导管相关血流感染）

NICU208天没有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000Broviacdays1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置56个ICU的呼吸机相关肺炎零感染是什么样子的？0DeepSternalCABGSSIin24months!WhatDoesZeroLookLike?流行病学微生物学管理科学行为科学卫生经济学医院感染控制消毒学(物理学、化学等)药学教育学医院感染管理工作范围不断扩大消毒：消毒剂，消毒灭菌技术（高压，低温），监测（程序，生物，化学）无菌隔离：无菌操作，隔离技术，层流室，空气净化，中央空调系统…防护用具：手套，口罩，帽子，鞋套，隔离衣，面罩，护目镜，围裙洗手：普通与外科，手卫生，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌药物：治疗与预防，二重感染，耐药菌，真菌…环境微生物监测与控制：空气，物表，水…医院感染监测：流行病学调查，综合性与目标性，暴发流行，同源性分析废物与污水：医疗废物，医院污水，环境保护职业与生物安全：生物安全，职业安全，锐器损伤与防护，疫苗一次性医疗物品：管理，复用问题，完整/密封性检测输液、输血安全：血制品管理，导管感染，细菌生物膜标准预防技术：食源性、气源性、血源性感染……预防方法：循证医学，行为干预，指南，标准，规范，SOP，临床路径专业与队伍建设：科室，管理委员会，学会，质控中心1847195819701980199020001863DidierPittet1、必须安排高素质人才和团队MargaretL.Fracaro,RN,MA,CICManager,InfectionControlDeptofEpidemiologyColumbiaPresbyterianMedicalCenterUniversityHospitalofColumbia&CornellNewYork,NYDr.Louise-MarieDembryHospitalEpidemiologistAssoc.ProfofMedicine&Epidemiology

DirectorofEpidemiologyLabYaleUniversityNewHavenHospitalDr.TrishMPerlHospitalEpidemiologistAssociateProf,InternalMedicineHospitalEpidemiologyandInfectionControlDepartmentJohnHopkinsHospitalBaltimore,MD我国将出台更严厉的

抗菌药物临床应用管理规定设立抗菌药物专家小组，有资质要求…严格执行抗菌药物三级管理制度：特殊用药必须由专家小组会诊…耐药率达到一定临界值后，需要查因和干预，包括停用抗菌药物；围术期抗菌药物应用种类和方法，严格按规定执行；研究临床微生物实验室建设要求…不愿意进入感染管理科的原因医院领导对本部门不重视，医院内地位不高学科建设没有解决，职称晋升困难工作牵涉面大，知识要求多，难度高各级检查多，责任不清收入低，与付出不成比例……2、调整医院感染管理模式多做干预感控目的：降低危险因素，减少发病没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变科学的干预方法：循证感控少做监测已经了解本底发病率和危险因素“完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测转向目标性监测强调过程监测比结果监测更重要3、要大力加强临床微生物室建设中国多数临床微生物室有生存危机人员、设备和检验标本规模小检验人员队伍不稳定不少处于惨淡或亏损经营，部分有政策性因素医院和科室领导、临床相关科室重视不够发展建设处于恶性循环…………我国的微生物室与检验科的规模比较

1:20微生物室检验科我国病原学诊断与抗菌药物花费比较

1:100病原学诊断花费抗菌药物花费同样规模医院的血培养数国内多数三甲综合医院 2~10瓶/天复旦大学中山医院 20～50瓶/天香港玛丽医院 200瓶/天台湾大学医院 300瓶/天JohnHopinksHospital 300～400瓶/天台大医院微生物科香港大学玛丽医院微生物科工作人员医师4人技术员30余人文秘和工人约30人每天接收标本约800份血培养200~300份痰培养约100份……工作制度（24小时值班制度）白天每隔半小时核对、接种新到的标本夜间则延长至1小时UniversityofColumbia&Cornnel

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