医院品管圈应用存在的问题及相关对策课件

六安市二院护理部

本次专题讲座数据资料基于对全国第一届、第二届品管圈大赛所有参赛作品进行统计分析QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果1.主题选定PDCA大小循环“主题选定”是指品管圈圈员通过头脑风暴、民主投票等多种方法从各个备选主题中为本期活动选择一个合适题目。备选主题通常来源于实际工作中经常发生的问题，所谓“问题”即是现状（现有水准）与应有状态或目标间的差距。在实际操作中，能否选定一个适合的主题往往是决定品管圈改善活动能否取得最佳效果的关键因素之一。一、主题选定头脑风暴流程从明确问题到会后评价，头脑风暴法有3个阶段明确阐述问题主持人在看板上记录圈员提出见解会后评价介绍问题如圈员感到困惑可做一些简单练习指定一人在看板上记录全部见解鼓励圈员自由提出见解以鉴别的眼光讨论所有提出的见解也可让圈外人员参与评价评价法、记名式团体技巧法、优先次序矩阵脑力激荡＋亲和图（KJ）记名式团体技巧、查检表2341列出工作场所之问题点对问题加以讨论及理解对于问题进行评价决定主题决定主题之步骤可协助之方法主题选定（二）评价关键维度缺失评价关键维度缺失表现为圈组采用的评价体系中未包括某些关键性维度。举例而言，“达成性”是判断某主题可否达到目标值的重要维度。在案例圈组中，“本期达成性”这个维度仅被2.99%的品管圈所应用，说明绝大多数品管圈在对备选主题进行评价时未能全面考虑保证主题达成的关键维度。（三）评价维度缺乏权重权重是一个相对的概念。针对某一维度而言，其权重是指该维度在整体评价中的相对重要程度。权重有助于从若干评价维度中分出轻重，从而有助于更加科学的得到评价结果。而根据对案例库中品管圈的统计结果显示，仅有1.36%的圈组为评价维度分配了权重。权重的三种计算方法举例.doc（四）主题选定具有圈内局限性

在实际操作中，绝大多数圈组由圈员自行收集候选主题。但有51.4%的受访者表示在“主题选定”步骤上遇到了较大困难，圈员思路受限时难以提出备选主题。然而，调查结果显示，仅有9%的圈组在遇到选题困难时会邀请圈外人员参与主题选定；在确认主题后，也仅有19.8%的圈组邀请圈外人员对所选主题进行“适当性”评估与确认。此外，在已经听取圈外意见的圈组中，最常见的是仅向同一科室或部门的圈外人员提请咨询，而与相关科室或部门的人员沟通较少。（五）对策（1~4）1、品管圈选定的主题，一般为一线医务人员遇到的最具体的管理服务问题、质量安全问题，与政策层面无非常紧密的关联性，多数是科室内可以解决的问题，因此不宜再提上级政策，可修订为“上级重视程度”维度。2、“达成度”的相关影响因素较多，“圈能力”为首要关键因素。“圈能力”应理解为圈员的综合能力，即提出问题的能力、计划能力、逻辑思维能力、统计学工具应用能力（甘特图/鱼骨图/查检表/柏拉图）、专业工作能力、人文素养相关能力（圈名/圈徽的设计绘制/PPT制作/语言表达等）。根据统计结果，“圈能力”虽然是案例圈组中使用频率最高的一个维度（达97.81%），但在实际应用中未能遵循以上原则组圈，因此，建议改变现行组圈的随意性、盲目性，以提升圈员的综合能力、提升目标达成度。（五）对策（1~4）3、有必要对多项评价指标设定不同权重；权重设定无绝对标准值，要视具体情况合理分配权重值，原则上是依循管理要素理论（人/财/物/时间/空间/信息）而定。在所有管理活动中，“人”始终是决定性因素。因此，必须适当提升“圈能力”的权重值。举例说明：如果选择的主题是与仪器设备相关，因为涉及到预算/成本，因此应适当强化“可行性”权重值。如果涉及到服务流程再造的主题，应加大“领导重视程度”的权重比例。（五）对策（1~4）建立圈外参与机制2014年1月2014年2月2014年3月…………负责人1234512341234周周周周周周周周周周周周周主题选定

张**计划拟订

陈**现状把握

詹**目标设定

邱**解析

陈**对策拟定

杨**实施与检讨

房**效果确认

杜**标准化

余**检讨与改进

陈**成果发表

林**

月份

周次

步骤QCC活动计划表.xls

多人合作，非孤军作战

调查相同时间：一个月，两周……

相同例数：100例，50例……各步骤负责人应记录两者差异的原因，非圈长一人之事

周次进度2013年12月2014年1月2014年2月2014年3月负责人1234123412341234选出圈名和圈徽

…—全体人员1.主题选定……——全体人员2.活动计划拟定……——全体人员3.现状调查…………————全体人员4.目标设定……——全体人员5.原因分析……——全体人员6.对策拟定……——全体人员7.对策实施…………————全体人员8.成果检查…………————全体人员9.标准化……——全体人员10.检讨及改进……——全体人员因三基考试及病人增多，进度落后一周。活动时间：2013.12.15----2014.3.152周实施对策7周时间三、现况把握将现行工作内容充分掌握(流程图)到现场,针对现物,做现实观察(三现原则、查检表）把现象与标准的差距,不对的地方及变化地方,加以观察记录归纳出本次主题的特性

(掌握重点、柏拉图)1.流程图符号名称符号说明开始/结束工作的开始与结束工作/处理执行、控制、检查、处理等工作文件工作中所产生的报表、数据等文件判断选择流向路径（是、否）档案储存电脑档案或文件储存流程方向工作进行方向符号在PPT——右下角——自选图形——流程图（均有标注）2.查检表数据收集方式要明确（5W1H）

收集人员：谁去收集

检查的地点：检查何处

检查方式：抽查或全检

收集数据之期间、周期、时间：多久一次

测定、检查判断方法：用什么方法或量具

如何抽样及样本个数：如病例如何抽样2.查检表对原因分类，若数据不易归类应改用现象来查检。

例：放置不当，不易收集资料，改为放置不当造成破损（破损数）。六安市第二人民医院ICU科-用心圈主题：提高ICU护理单书写规范率现状把握汇总表存在问题种类缺陷例数所占比例累计百分比(%)排位真实性涂改、刮痕10

29.1%

29.1

1(25例次)字迹不一1代（未）签名2重抄8错别字4完整性实施后无效果评价7

26.8%

55.9

2(23例次)治疗方式记录不全面2未体现病情发展的变化5病情描述不准确5交班记录不完善4准确性漏记9

24.4%

80.3

3(21例次)出入量总结错误4楣栏填写错误3时间、剂量错误5规范性记录书写方式不一5

8.1%

88.4

4(7例次)未按统一术语、格式2客观性无量化指标2

7.0%

95.4

5(6例次)缺乏客观的病情描述4及时性签名不及时2

4.6%

100

6(4例次)执行后未及时记录23.柏拉图只划出左边纵轴或两边纵轴完全一样横轴的项目未依数据大小排列（应该由大到小）左边纵轴的最大值应为横轴所有数据的总和，右边的百分比确为100％『其它』项表示原因未明、或项目多却为小的原因，一定要放在最右边，且所占的比率不应大于最前面几项，否则表示有错误，要再分析从零点开始从高到低排序从零点连接（Y轴数值）○把累计百分比，往下拖一格○○○Y轴的最大值应为总例数将光标移到左侧纵轴的数字处，双击鼠标左键弹出如上图的对话框，点击“刻度”选项，将最小值设定为0，将最大值设定为70（总例数），主要刻度单位设定为10，然后单击确定按钮﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟﹟

柱状图，非柏拉图《如何excel_轻松制图——雷达图(蜘蛛图)_甘特图_时序图_流程图.pptexcel_轻松制作柏拉图》四、目标设定目标值=现况值-改善值

=现况值-(现况值×圈能力×改善重点)

1.圈能力无底稿资料。

2.改善重点不正确86%78%1、解析的步骤五、解析：真因验证存在问题何谓原因、要因与真因?原因：所有可能造成问题的因素都称为原因。要因：根据经验或投票所圈选出来的原因（并没有实际到现场收集数据来验证）真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因。依“现状把握”找到的存在问题2、特性要因图不规范

品管圈的原因解析通常需要圈员通过头脑风暴的方式尽可能全面的分析导致问题的原因，然后圈员通过投票的方式确定这些原因中哪些是要因。最后，通过真因验证来确定要因中哪些是真因。

原因（50）要因（10）真因（3-5）文献检索——利用文献检索来填补自己团队的“盲点”因果图(鱼骨图)因果图：是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。(一张因果图只能解决一个主要品质问題，如果有几个主要改善问題，那么就画几张因果图)人员材料流程环境机器主要问题中原因小原因大原因如何制作特性要因图

决定大要因。4M1E：方法(Methods)、人员(Man)、

材料(Material)、机器设备(Machine)、环境（。决定中小要因。选出重要的真因。为何门诊药房发药会出错人员方法材料机器设备其他中骨小骨列出问题。注意要点大要因通常代表是一个具体方向。中要因通常代表的是一个概念、想法。小要因通常代表的是具体事件。至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支要因图就会有24个小要因，且这些要因都不能重复。绘制大骨与中骨,以60°为原则,把要因写在各骨的未端,易整理，易看懂。60°（鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要因（选80%重要性者）先投票选要因，再依实际查核找出真因.60°设备材料其他方法人员拿错药加错药药品规格不熟悉包装相似成份相同、厂家、规格或剂不同方法设备材料其他人员分错篮配方人员没有自查成分相同、厂家、规格或剂型不同包装相似提炼真因加错药包装相似药品规格不熟悉配方人员没有自查成分相同，厂家、规格或剂型不同1、现场验证现场验证就是到现场通过试验，取得数据来证明。2、现场测试、测量现场测试、测量是到现场通过亲自测试、测量，取得数据，与标准进行比较，看其符合程度来证明。3、调查、分析对于人的方面的有些因素，不能用试验或测量的方法取得数据，则可设计调查表，到现场进行调查、分析，取得数据来确认。验证方法：真因验证???3、真因验证的缺失或不规范如果未经过真因验证，即开始拟定对策并实施，结果只能是效果欠缺或者毫无效果，甚至前功尽弃。在分析的品管圈案例中，没有真因验证的占52.81%。在真因验证案例中，其不规范率达14.81%，主要问题是仅采用投票或评分的方式误判为真因。未能体现现场，现物，现实“三现”原则。没有护理液选择意识病人牙关紧闭撬不开护理人员观念不正确护理人员培训不足护理液相关知识不足不知道操作流程操作时没有覆盖每个面口腔分泌物多冲洗量频率不够棉球摩擦力小病人神志不清躁动口插管病人的口腔清洁度低关联图箭头有进有出是中间因素主因（只出不进）问题（只进不出）主因主因主因问题问题护理人员培训不足病人神志不清躁动、牙关紧闭撬不开棉球摩擦力小口腔分泌物多护理人员观念不正确护理液相关知识不足不知道操作流程操作没有覆盖每个面护理液没有选择意识冲洗量频率不够口插管病人的口腔清洁度低冰山图处置问题点过度现象治标问题点根本原因对策1、规范品管圈的培训2、重点掌握解析技能3、引入圈外咨询机制对策拟定的步骤？步骤一：针对真因思考改善对策，可用头脑风暴的方式进行讨论。步骤二：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等指标评分，按“80/20”原则进行对策拟定。步骤三：确认对策内容为永久有效对策，而不是急临时对策。步骤四：拟定实施顺序及时间并进行圈员的工作分配。步骤五：对策拟定后，需获得上级核准方可执行。对策拟定的存在问题对策拟定注意事项1、治本而非治标2、安全上须考虑3、对策要具体可行4、经济效益大的对策5、自己有能力解决的对策6、管理上不发生矛盾7、改善的问题是自己工作场所的问题，故对策应结合自身情况8、选出的对策数量4-6个，以便集中人力物力解决问题原因分析对策方案总分采纳提议人负责人执行时间备注法律意识淡薄转变思想，提高法律意识95甄文甄文2月10√组织学习与护理工作密切相关的法律法规文件109叶寿梅甄文2月10日√基本功不扎实加强培训，统一标准123叶寿梅叶寿梅2月12日√学习护理记录单书写知识，禁止涂改、刮除113潘燕叶寿梅2月14日√护理组长检查护理记录，由护士长或护理组长不定期抽查117潘燕叶寿梅2月28日√与绩效挂钩，加强环节质控，注重过程控制119杨俊叶寿梅3月10日√每周对存在的问题及时分析小结125夏玉婷叶寿梅2月15日√护士人数不够实行弹性排班，保证人员充足97汪正婷潘燕2月4开始√强调正确记录的重要性99罗晓娟潘燕2月开始√年资高低人员合理搭配；改进工作流程；聘请护理辅助人员123夏玉婷潘燕2月开始√护理管理不够医嘱执行与签名，护理病例书写与管理等方面进行统一103洪婷婷甄文3月√规范护理表格内容与格式121李绍华甄文3月√加强护理文书的书写与管理，完善护理文书的质量考评与制度109甄文甄文3月√加强环节控制，重视过程控制95罗晓娟甄文4月√定期对护理记录单进行抽查，存在的问题要进行分析考评127叶寿梅甄文4月√（一）对策拟定的流程不完善品管圈的对策拟定通常包括对策拟定与分析、对策评价与筛选、对策整合与排序、对策实施计划制定共四个流程，每个流程都不可或缺。在样本品管圈组中，有5.32%缺少对策评价与筛选，58.54%缺少对策整合与排序，4.48%缺少对策实施计划制定。根据调查问卷数据显示，针对对策拟定的流程只有51.60%的圈员选出了完整的四个流程，有2.5%缺少对策拟定与分析，有7.17%缺少对策评价与筛选，52.85%缺少对策整合与排序，6.96%缺少对策实施计划制定，两组数据基本一致。（二）对策拟定与分析的现状及其问题对策拟定的方法比较单一通过案例分析和问卷调查发现，比较常用的是5W1H法和头脑风暴法，分别占到84.87%和70.03%，文献分析法占到了49.29%，而其他方法在样本圈组中用到的较少。未针对真因拟定对策在样本品管圈组中，有69.75%的品管圈并没有针对真因拟定改善对策，而是直接针对要因拟定改善对策，从而忽略了解决问题的关键，导致所拟定的对策都是治标对策而非治本对策。问卷调查的结果显示，有62.99%的圈员认为应该针对真因拟定对策，但仍有30.25%的圈员认为应该针对要因拟定对策，还有6.34%对圈员认为只要针对原因拟定对策就可以了。（二）对策拟定与分析的现状及其问题所拟定的对策不充分或缺乏可操作性在样本品管圈组中，虽然只有18.77%的品管圈找到了真因，但仍有圈组没有针对真因进行充分、广泛地拟定对策，具体表现在对每个真因所拟定的备选对策方案的数量过少。有19.33%的样本圈组所拟定的对策很抽象、不具体、缺乏可操作性。问卷调查的结果显示，有36.07%的圈员认为其所拟定的对策不够充分或操作性不强。有些对策是治标类的对策，在语言描述上大多属于目标性描述，而缺乏如何实现这些目标的操作过程。（三）对策评价与筛选的现状及其问题

通过案例分析发现，样本品管圈组通常采用评分法来选定对策方案，主要是通过圈员根据不同的评价指标对每项对策方案进行打分。每个评价指标的分数通常根据其程度分为三级，即“5分、3分、1分”或“9分、3分、1分”。评价指标的数量通常为3个，但仍有4.76%品管圈组评价指标超过了4个。评价指标设置不合理在样本品管圈组中，有17.64%的样本圈组并没有通过具体的评价指标筛选对策方案，而是通过简单的集体投票法或整体的“5、3、1”评分法筛选对策方案，筛选的方法比较粗略。（三）对策评价与筛选的现状及其问题评价指标设置不合理（续）统计样本品管圈组针对对策评价所设定的评价指标，共有12种之多，排在前四名的评价指标分别为可行性（85.43%）经济性（54.26%）、圈能力（40.18%）、效益性（36.61%）。其余的评价指标为效果性、迫切性、自主性、重要性、创新性、时效性、可实施性、上级政策、配合度。（三）对策评价与筛选的现状及其问题评价指标缺少评分标准与依据调查问卷的结果显示，有65.71%的圈员认为评价指标的评分标准不清晰，判断打分时有难度。因此，不同的品管圈组对同一评价指标的解读可能会不同，缺乏统一的标准。另外，由于缺少详细定义及其评分标准，品管圈所使用的评价指标可能会出现重合的情况。评价指标间没有权重分配每个评价指标的贡献度是不同的，因此需要给予每个评价指标一定的权重来体现其对评价内容的贡献度。权重是指该评价指标在整体评价中的需要考虑的相对重要程度。分数线计算有误或设定不合理（四）缺少对策整合与排序流程在样本品管圈组中，仍有58.54%的品管圈组没有对对策进行整合和排序，这些品管圈组实施对策数量平均高达7个，相同或相近的对策重复率都比较高。而实施对策整合流程的品管圈组中，85.11%的品管圈组整合后的对策数量为3-5个，3.55%的品管圈组少于3个对策，11.34%的品管圈组最终的对策数量大于5个。另外，对策实施的顺序也很重要，样本品管圈组基本上按照从易到难的原则和见效时间长短来安排对策实施的顺序。（五）对策实施计划的项目不全在样本品管圈组中，共有60.22%的品管圈在对策实施计划表中存在缺项现象。其中，缺少编号的占58.54%，缺少对策方案提议人占56.02%，缺少实施地点的占50.70%，缺少对策实施时间的占47.62%，缺少对策实施负责人的占37.54%，缺少评价指标的占17.64%。这与问卷调查的结果一致。（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数：人，总分分以上判定为采行对策）（六）对策完善对策拟定的流程综合运用多种方法拟定对策建立标准的对策评价体系完善对策的整合与排序制定标准的对策实施计划表建立品管圈的圈外参与机制七、对策实施与检讨执行整改方案，以数据表示实施的成果转动P-D-C-A调查对其他工作或其他部门有无副作用实施中，发现效果不佳，可重新调整后实施。如发现有反效果或异常时，应立即停止，改用其他对策。对策名称

主要因

问题点

对策内容：What

改善对象how实施步骤

对策实施：who

负责人when实施期间where

实施地点对策处置：达目标列入标准未达目标再对策

对策效果：

对策执行情形对问题点改善效果PDCA七、对策实施与检讨八、效果确认效果确认无形效果有形效果目标达成100%±10%是不错的，目标达成率高于150%或低于80%者应提出说明改善前后结果以柏拉图或其他图形（柱状图、推移图）比较可计算效益(金额)文字方面可以条列方式表示

可以雷达图评价法表示无形成果A.自己打分数或由主管打分数B.评价项目是偶数较好(大约5-8项较佳)C.每项目均衡发展是较好的此阶段的效果确认是全部的对策实施完毕一段时间后所得到的效果，某些对策也许会有相辅相成的效果，所以在这一阶段是做总效果的确认。九、标准化若对策有效，应继续维持改善后的成效，此时就需将改善对策加以标准化。将标准化所规范的工作程序，通过持续教育与训练方式，使单位内所有同仁能够了解、遵守，进而加以落实。更重要的是标准化后的对策，需持续进行监控并转化成日常管理的项目，以防范问题再度发生。注意点：文书的标准化制作：依照医院规定的文书要求新订/改订/废止文件公告信息对新的流程/制度进行员工教育培训依控制图拟定质量问题再发措施全院推广纳入日常管理体系十、检讨与改进把改善过程做全盘性的反省/评价明确残留的问题或新发生的问题把今后的计划具体整理出来定期检查追踪标准化措施的遵守情况定期核查是否有维持预期的效果总结与改进活动项目优点今后努力方向现状把握降低响铃是保证护理工作有序进行的基本要求,是提高病人满意度的第一要素更深层次的把握护理工作的宗旨—以家庭为中心活动计划拟定具有可实施性,提高工作效率把制定任务计划能力运用到实践中现状把握主动登记,认真查检继续响铃次数管理目标设定设定目标与科室能力相符合团队达成共识解析全面考虑工作各环节加强对品管工具的使用对策拟定群策群力,显效快,可行性高进一步开拓思维对策实施加强了自我管理，工作主动性有些地方仍需圈员共识效果确认圈员直观感受到成就感希望在现有成效下继续努力标准化标准化的模式运用到实际工作中逐步完善作业标准圈会运作情况提高圈员的沟通、协调和组织能力充分调动圈员积极性改进方向如何让护理环境资源更好地为提高工作效率服务一个好的标准的制定需要满足以下要求准确性：不使用“适当”、“加强”、“满意”、“随时”等抽象词语。如“固定鼻胃管时要小心”，什么是小心？这样模糊的词语是不宜出现的。数量化：标准中应该多使用图和数字，使每个读标准的人以相同的方式解释标准。现实性:标准必须是现实的，即可操作的。

修订：标准在需要时应及时修订。流程图不规范品管圈标准化中的流程图不规